晚期髋关节结核，常导致髋关节软骨及骨广泛破坏、股骨头坏死、髋关节骨性关节炎。遗留髋关节严重疼痛和功能障碍，严重影响患者生活质量。我院自2007－03至2010－03通过全髋关节置换治疗13例晚期髋关节结核，重建髋关节功能，获得满意疗效。1 临床资料1.1 一般资料 13例中，男9例，女4例，年龄40～71岁，平均56岁。13例均有髋部疼痛、活动障碍、无力；2例肢体短缩3.5 cm，跛行；2例髋关节强直，严重跛行。X线片表现：5例既有股骨头、髋臼骨质破坏缺损又有股骨颈骨质破坏，髋关节间隙变窄；5例股骨头及髋臼骨质破坏；2例髋关节已融合；1例合并大粗隆完全破坏；8例骨质较疏松。 MRI片表现：10例髋关节周围长T₁长T₂信号影，髋臼溶骨性骨质破坏，股骨头及股骨颈局部骨质破坏，髋关节间隙狭窄，3例髋臼骨质缺损；3例关节腔内少量积液。1.2 手术方法1.2.1 静止性髋关节结核的治疗方法 10例采取气管内插管全身麻醉，均后外侧入路。术中见髋关节囊炎性增生，髋臼缘骨质增生；髋关节间隙及周围见炎性增生组织、炎性肉芽组织及干酪组织；股骨头软骨及骨不同程度破坏缺损，髋臼底及臼顶、臼后下壁骨质破坏并形成大小不一腔洞。彻底清除干酪坏死组织、炎性肉芽组织及死骨，包括髋臼骨质缺损区的炎性肉芽组织。2例使用生物型髋臼，8例使用骨水泥型髋臼；4例使用生物型柄，6例使用骨水泥型柄。1.2.2 活动性髋关节结核的治疗方法 3例先行病灶清除，正规抗结核治疗6～9个月，肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定状态，患者一般情况好，无心、肺、肝、肾等禁忌证，复查红细胞沉降率，接近正常或正常，髋关节磁共振检查髋关节间隙及周围无明显积脓或积液。再行髋关节置换。3例均使用骨水泥型髋臼；2例使用生物型柄，1例使用骨水泥型柄。1.3 术后处理 预防感染1周，继续抗结核治疗9个月。1 d后行股四头肌功能锻炼及屈伸髋膝关节功能锻炼，3 d后下地行走锻炼。1.4 疗效评价标准 采用Harris［1］评分，评价髋关节疼痛、关节功能、关节活动度和行走能力。得分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。1.5 结果 本组随访20～50个月，平均30个月。手术均未引起结核扩散，结核无复发，髋关节无松动，骨质无破坏吸收，髋关节疼痛消失，恢复行走功能和轻度工作。Harris评分，优7例，良3例，中2例，差1例。2 讨 论2.1 晚期髋关节结核行全髋关节置换的可行性 长期以来临床医师对晚期髋关节结核关节功能障碍是否可行全髋关节置换存在很大的顾虑，受骨与关节化脓性感染治疗经验的影响，担心使用内置物在体内引起感染扩散和复发，甚至排异。传统观念认为在感染灶置入内置入物时，细菌及体内细胞外基质黏附于置入材料表面形成一层生物膜，使细菌可以逃避抗生素和肌体免疫的作用。Oga等［2］学者通过实验表明结核分枝杆菌较葡萄球菌产生包裹性包膜的情况要少得多，并不影响广谱抗生素及抗结核药物发挥药效。周劲松等［3］的研究也表明结核分枝杆菌对钛合金、不锈钢内置物材料的低粘附性可能是临床结核内置物手术安全的原因之一。国内外许多学者临床也报道，晚期髋关节结核在彻底清除病灶的前提下，行全髋关节置换是安全的［4-6］。笔者也证实对晚期髋关节结核行全髋关节置换功能重建是可行的。本组13例晚期髋关节结核手术未致结核复发及感染。1例切口裂开，系切口脂肪液化所致，清创后治愈，不考虑排异及复发。2.2 晚期髋关节结核关节功能障碍行全髋关节置换的原则 晚期髋关节结核，常常导致髋关节软骨及骨节破坏、股骨头坏死及髋关节骨性关节炎，遗留严重疼痛和关节功能障碍。对于静止期大于1年的晚期髋关节结核可直接行全髋关节置换，重建髋关节功能。对于局部仍有活动性病变的髋关节结核，主张先行病灶清除，正规抗结核治疗后6个月，肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定，患者一般情况好，血沉控制正常或接近正常，髋关节MRI检查脓液已吸收后再手术。术中彻底切除窦道、炎性滑膜、瘢痕组织及关节腔坏死组织、脓液和干酪组织。结核的破坏常致髋臼骨质疏松和缺损，髋臼深浅不一，病灶清除时必须彻底清除骨质缺损区内的炎性肉芽组织。由于骨质严重丢失，较大的骨质缺损区必要时填充松质骨。假体选择以骨水泥型为主，既可应用骨水泥填充骨质缺损区，同时增加髋臼假体的稳定性。本组患者11例使用骨水泥型髋臼，仅2例使用生物型髋臼。因废用性骨质疏松，7例使用骨水泥型柄，6例骨质较好者使用生物型柄。患者均在术后3 d后下地行走功能锻炼，未发生假体松动及下沉。本组患者髋关节功能均恢复较好，1例Harris评分差的患者是因为术前患肢短缩3.5 cm，髋关节已近强直，同侧膝关节屈曲功能障碍。2.3 术后抗结核治疗 正规的抗结核化疗对于防止结核复发非常重要，结合药敏联合应用抗结核药物可有效防止耐药和治疗失败［4］。特别是对于局部有活动性病灶的髋关节结核病灶清除术后行髋关节置换的患者必须继续抗结核治疗9～12个月。