目的 探讨应用氯化亚锡(SnCl2)上调血红素氧合酶-l(HO-1)对实验性糖尿病大鼠血管内皮功能及血压的影响及其机制.方法 40只Wistar-Kyoto(WKY)大鼠分为4组,分别为WKY组、糖尿病大鼠(DWKY)组、WKY+SnCl2组及DWKY+SnCl2组.通过注射链佐霉素(STZ)制造DWKY模型共20只,其中10只进一步制作为DWKY+SnCl2组.WKY组共20只,其中10只进一步制作为WKY+SnCl2组.分别测量各组大鼠尾动脉血压,采用免疫印迹法测定股动脉HO-1、HO-2、凋亡相关蛋白(Bcl-2)表达量,HO活性,环氧化酶2(COX-2)水平,脂联素、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超氧阴离子(O-2)水平,股动脉血管内皮反应性以及循环内皮细胞计数(CEC).结果 DWKY组中股动脉血管内皮反应性显著低于WKY组.SnCl2显著上调HO-1及Bcl-2表达,降低COX-2水平,增加HO活性[0.25±0.05 nmol胆红素/(mg·h)与0.17±0.025 nmol胆红素/(mg·h),P＜0.05],降低0-2、TNF-α水平,增加脂联素水平及股动脉血管内皮反应性,显著减少内皮细胞脱落并显著降低DWKY血压水平(收缩压100±1 mmHg与81±2 mmHg,P＜0.05).结论 SnCl2通过上调HO-1的表达以及增加HO活性,升高脂联素水平,同时改善血管内皮功能,从而降低糖尿病大鼠的血压水平.

目的试图从临床角度探讨"益肝康"对慢性乙肝肝纤维化疗效.方法共90例慢性乙肝患者随机分为两组,分别于治疗前后作肝功能、血清肝纤维化指标检测,进行疗效评价.结果"益肝康"治疗后,同对照组相比可明显降低血浆透明质酸(HA)、层粘蛋白(LN)和Ⅲ型前胶原(PCⅢ)水平,同时,患者肝功能明显好转,白蛋白水平升高.结论"益肝康"是有效的治疗慢性肝病、肝纤维化药物.

病历书写是医疗工作的重要环节，传统的病历书写只注重病情和检查治疗经过的记录，而针对医疗费用和配合社保中心审查、审核的记录内容不足，不能适应社保中心要求。如何科学合理地规范医疗保险病历书写内容，改进和完善病历记录，确保参保人员的基本医疗，确保医院的医疗服务行为，确保医保基金的合理支付，已是病历书写者及医保管理者的重要任务。1医疗保险病历书写质量现状1.1 检查情况 我院医保办对2010年全年医保住院患者的病历、医保诊疗手册实施出院前的审核、检查，共检查医保病历 6783份，发现有问题病历461份，缺陷率达7%。其中书写质量问题的病历230份，占问题病历的50%。1.2 存在问题 (1)住院患者门诊病历的记录不全面；（2）病历首页填写的真实性、准确性不够；（3）入院记录中入院治疗的必要性和现病史、既往史记录的全面性不够；（4）病程记录中检查、治疗、用药的合理性记录不详；（5）医嘱与检查报告单、治疗记录卡、收费清单内容不一致；（6）护理收费与医嘱或护理记录不相符、不合理；（7）自费项目、特殊诊疗项目的告知、申请、签字等不齐全。1.3 主要原因分析 1.3.1 医保管理部门的管理执行力不够 制度、规定的制定及实施是医保管理部门的首要任务，违规问题的出现与医保管理者是分不开的［1］。优秀的医保管理部门除要有严格的制度规定来约束执行者外，更重要的是在规定制度的实施、监管、处罚上要有力度，否则会导致问题的不断出现。1.3.2 医务人员医保政策、规定学习不够 医保办通过全员医保知识讲座、院内局域网宣传（政策百题解答）、执行医保工作季度通报、季度《医保简报》等方法宣传、普及医保知识及医保政策信息，通过季度口试、年度笔试，强化医保政策、规定的掌握，但仍存在临床医务部分人员因工作繁忙、轮休、新上岗等原因而培训不到位，不掌握政策规定，导致问题发生。 1.3.3 医务人员执行医保管理规定的意识不够 医疗保险监督是回顾性的，而医疗过程是前瞻性的［2］，两者看问题的时间和角度不同，因而难以完全达成共识。个别医师由于思想不够重视，有时因工作疏忽或是责任心不强，造成病历质量缺陷，违反医保规定要求而使医保部门拒付费用。1.3．4 医务人员病历书写的基本功不够 新毕业医师、进修医师、实习医师、临床护士等病历书写基本功差、没有良好的病历书写习惯，加之医院带教、训练、考核不到位，病历书写训练及养成的欠缺造成医保病历书写质量下降。2管理方法2.1 加强医保管理队伍素质建设 医疗保险工作政策性强、制度严格，建设一支高素质的医保管理者队伍尤为重要。医保办全体管理人员，各科室第一责任人（科主任、护士长）、医保监管员应把解读和学习医保政策作为做好医保工作的第一要务，认真学习，深刻领会；外派医保办管理人员及科室医保监管员参与医保中心的各类检查及学习。2.2 加强全员医保政策制度的学习 坚持培训经常化，学习制度化。特聘医保专家、院内医保骨干采取集体授课、专题讲座等形式全方位普及医保政策；每月确定一天为“医保学习日”，由科室组织全体医护人员学习医保相关知识；医保办下发《医保简报》、《全院各科室执行医保情况通报》、《医保工作手册》；精编医保题库来强化及更新理论知识，宣传医保工作动态，揭示医保重点问题，并通过定期骨干培训、医保知识考核等强化医保政策的学习和掌握。2.3 提高病历书写者的基本功 病历书写是临床医师的一项基本功，加强岗前培训，做好基础训练是保证病历质量的关键。科训办应根据《病历书写规范》要求，定期组织业务培训、理论和操作考核，使医师全面掌握规范的病历书写格式和技巧，了解病历书写中容易出现的错误和缺陷，掌握医保部门对病历书写的具体要求［3］。2.4 制定医保病历质量检查标准 根据《病历书写基本规范》，结合医疗保险政策规定和医保中心病历稽核内容要求，制定出医疗保险住院病历质量检查标准规范性文件，下发医院各科室，重点突出病历书写的及时性、准确性、全面性、完整性、合理性等方面的具体要求，要特别针对医疗费用的发生和医保审核的配合，不断完善病历内涵质量的检查内容，杜绝因制度要求不到位造成的医保病历质量缺陷。2.5 建立病历质量监督方法 建立多重监管机制，使监督管理工作逐步走向制度化、规范化、程序化、经常化［4-7］。一是坚持发挥科室主任、医保监管员、结算护士的职责，对病历归档前进行自查、自检、自控；二是坚持医保办专职监督检查人员利用网络计算机监控与下科室实地检查相结合，对发现的问题通过网上预警及时干预；三是坚持医务处病历质控组对医保病历中普遍存在的共性问题实施定期或不定期的专项检查；四是医保办坚持对所有医保患者出院前的病历进行终末审核，确保检查、治疗、用药和收费的合理性。2.6 建立医保考核奖惩制度 建立临床、辅诊科室考评细则，进行医保病历质量全面质控与评价，坚持月考核、季度通报的科室绩效考评办法，通过下发《季度各科室执行医保政策开展医保工作情况通报》揭示病历缺陷，公示存在问题及责任人。通过院周会、医疗质量分析会、科室交班会等形式进行病历讲评，提高病历质量。严格奖惩制度，对执行制度规定好的科室和个人，在《医保简报》中褒奖，反之对违规情况，顺查问题，倒查责任，第一次约谈，第二次视情节给予严厉的经济处罚并通报全院，并与年终科室和个人考评挂钩。通过落实奖惩制度进一步促进了全体医务人员从思想上对落实医保政策的重视，最大限度地提高医师对医保规章制度的规范执行。2.7 建立基础信息管理平台 为提高医保监管信息化水平，实现医保监管科学性和高效性，医院信息中心根据医保监管的具体要求，在全院信息系统中建立网络跟踪、网上信息预警、信息监测与评估模块，实现反应快速化、数据准确化、手段信息化。

糖尿病(diabetes mellilus, DM)是一种慢性病，需长期服药，科学治疗，口服降糖药是主要的有效治疗手段。国内外降糖药物品种繁多，治疗中难免存在滥用、乱用的现象。合理选用口服降糖药，对于预防和减少药物不良反应具有重要意义。笔者参考以往文献资料，结合多年的药学实践，对口服降糖药合理应用等问题进行初步解析。1 分类1.1 双胍类 该类药物是通过降低肝糖输出，提高组织对胰岛素的敏感性，促进非胰岛素介导的葡萄糖代谢，增加周围组织对葡萄糖的利用，而达到降低血糖的目的。此外，该类药物还能降低高血脂患者的低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、三酰甘油和胆固醇［1］，是肥胖患者2型糖尿病(type2 diabetes mellilus，T2DM)的首选药物。该类药物包括苯乙双胍和二甲双胍（MET）。苯乙双胍易导致乳酸性酸中毒，临床上曾有服后致盲的报道［2］，国外现已停止使用。MET是美国糖尿病联合会（ADA）和欧州糖尿病研究学会(EASD)两大权威学会共同推荐作为与生活方式干预同时开始的一线治疗方法［3］。该药较少引发乳酸性酸中毒，仅降低已升高的血糖，对正常血糖没有影响，是一种安全可靠的口服降糖药，特别适用于高血脂和高胰岛素血症的患者。对磺酰脲类（SU）预降糖药物继发失效者，加用MET有利于血糖控制。当1型糖尿病(type1 diabetes mellilus,T1DM)使用胰岛素(insulin, INS)治疗出现血糖较大波动时，加用MET可使血糖稳定。MET单独使用不易导致低血糖，这是不同于SU类的一大优点。但需注意：充血性心力衰竭、肝功能不全、DM并发酮症酸中毒和急性感染时禁用MET，孕妇忌用。1.2 α-糖苷酶抑制药(AGI) 该类药物能竞争性抑制小肠内α-葡萄糖苷酶，使碳水化合物分解成葡萄糖的速度减慢，延缓葡萄糖在小肠内的吸收，降低餐后血糖的升高幅度，并可减慢血糖峰值后的下降速度，使昼夜血糖趋于平稳，对夜间易发低血糖的患者、老年DM患者尤为适宜［4］。该类药物不刺激胰岛β细胞分泌，但可增加机体对INS的敏感性，故不会出现低血糖反应，尤适于空腹血糖正常而餐后血糖升高的患者，对T1DM、T2DM患者均适用［5］。研究表明，此类药物可显著降低糖耐量异常而发展为T2DM的概率，显著降低DM伴发大血管病变、心血管并发症和诱发死亡的危险，因此临床应用范围广泛。服用此类药物时需注意：必须餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起嚼服；该类药物对饮食中多糖比例太低而单糖比例过高者疗效欠佳；严重疝气、肠梗阻、肠溃疡、严重肾功能损害者禁用；该类药物与其他降糖药伍用时，可能会出现低血糖，应酌情减少后者的剂量。此类药物包括阿卡波糖（拜糖苹）、伏格列波糖和米格列醇。1.3 磺酰脲类（SU） 此类药物不增加INS合成，而是依赖胰岛β细胞的存有功能，刺激胰岛β细胞触发INS分泌增加。因此，只适用于胰岛β细胞功能尚未完全丧失的患者。文献［6］报道心肌细胞有SU受体，易产生“心脏毒性” ，伴冠心病高危因素的T2DM患者服用时需注意。SU类发展经历了三代，第一代由于发生低血糖风险大，基本已被第二代取代。第二代与第一代相比，其与胰岛β细胞选择性结合能力显著增强，使用剂量较小，且引发低血糖、粒细胞减少及心血管不良反应的概率降低。第二代SU类降糖作用较强，各具特点：（1）格列本脲降糖作用强大持久，但代谢速度较慢，易引起低血糖反应，肝肾功能不全者及老年患者慎用。（2）格列齐特降糖作用温和，并能降低血小板黏附力，降低微血管对血管活性胺类的敏感性，适用于合并微血管病变的T2DM患者，是目前最常用的降糖药，肝肾功能不全者慎用。（3）格列吡嗪作用仅次于格列本脲, 可抑制血小板聚集，改善血脂代谢，适用于合并脂代谢紊乱的T2DM患者。其每日经肾脏排泄达97%，无明显蓄积作用，较少引起低血糖。（4）格列喹酮主要经肝脏代谢灭活，适用于肾功能不全及老年DM患者。第三代格列美脲是新型的SU类降糖药，其可同时改善一相和二相INS分泌及INS抵抗，特点为快速、高效、持久，胰外降糖作用优于其他SU类降糖药。每天服用1次即可有效控制空腹和餐后血糖，对其他SU类继发性失效的T2DM患者仍有较好的疗效。SU类对于多数T2DM患者属一线用药。SU类可引起粒细胞减少、溶血性贫血，用药期间应定期复查血象。1.4 非磺酰脲类 此类药物作用机制与SU类相似，但与胰岛β细胞膜上的结合位点不同，可促进第一时相INS分泌而不引发第二时相INS分泌，其结合与解离具有快速灵活的特性, 服用后30 min内出现促INS分泌作用，故应在餐前0~30 min内服用，可有效控制餐后血糖。此类药物在两餐之间服用不会引起INS释放，故对血糖水平维持均衡和保护胰岛β细胞有重要意义［7］，因此该药又称“餐时血糖调节剂”。 此类药物依从性好（进餐吃药，不进餐不吃药），肝肾毒性低，主要用于INS分泌第一时相障碍者、饮食不规律者、对SU类药物过敏者，更适宜合并冠心病的T2DM患者。服用该类药物需注意：肝功能损害者慎用，T1DM、酮症酸中毒患者禁用。此类药物包括瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈。与瑞格列奈相比，那格列奈与胰岛β细胞结合更快，作用时间更短。1.5 噻唑烷酮类（胰岛素增敏药） T2DM的主要原因是机体出现INS抵抗，对INS的敏感性降低，引起代偿性胰岛β细胞分泌增强。噻唑烷酮类与双胍类相似，具有提高肌肉、脂肪等外周组织对INS的敏感性、减轻INS抵抗的作用，并通过保护β细胞来延缓细胞功能的衰退，达到持久、满意的血糖控制。其特点为降低血糖的同时也降低血浆INS、三酰甘油水平，适用于伴发高INS血症或INS抵抗的T2DM患者，其单独使用低血糖发生率低。据报道该类药物可增加骨折的发生率，尤其是绝经后的妇女［8］。因有水肿、贫血、肝毒性等不良反应，故伴发心力衰竭、冠心病、水钠潴留、肝损害者禁用该类药物。 该类药物有罗格列酮和匹格列酮。前者有增加心血管病发生的危险，后者则可降低心血管病的风险［9］。 1.6 降糖中药 一般说来，降糖中药具有降糖作用缓慢、不良反应较小的特点，对DM并发症有一定防治作用。中药与西药配伍，有增强降糖效果，减少血糖波动、降低并发症的作用。但有些降糖中成药内含降糖西药，如消渴丸，每10丸内含优降糖0.5 mg，使用时应加以注意。2 选用指导2.1 基本原则 诊断不明者不用，可用可不用时不用，能少用者不多用；任何一种口服降糖药均不宜超量服用，否则降糖效果不会增加多少，而不良反应却将显著增加。2.2 饮食控制与药疗并举 根据美国国家糖尿病协会报告，轻度、中度及重度肥胖者发展为T2DM的危险性分别是正常体重者的2倍、5倍与10倍［10］。因此控制饮食、限制热量、减轻体重和适当运动，有助于提高胰岛的活性、增强机体对INS的敏感性，是T2DM治疗的基本措施。在此基础上选用适宜的降糖药物并坚持长期服用，对提高药物疗效、降低DM并发症均有重要作用，二者不可偏废。2.3 因人而异 口服降糖药种类繁多、特性各异，使用前应仔细了解患者病史和症状，结合所获检验数据，选择适宜的降糖药品种和剂量。INS依赖型糖尿病一般不使用SU类；心、肝、肾疾病及高龄患者应慎用双胍类和强效SU类；有酮症酸中毒倾向或缺氧性疾病者不宜大量使用双胍类；对于肥胖患者在饮食调节的基础上，宜首选双胍类；对于妊娠妇女及危重抢救者则一律使用胰岛素。2.4 联合应用 原则上应使用一种降糖药，酌情增至足量。如仍不能有效控制血糖，则需及时更换药物或采用联合用药。不同种类降糖药联合应用，可以弥补单一药物治疗的不足或发挥各药的优点，使得药效相加或协同作用并降低不良反应。联合用药时应根据不同降糖药物的药理机制合理组合。如SU＋MET：联用可抵消SU药引起的体重增加。SU＋噻唑烷酮类：联用可能会使低血糖和体重增加的发生率增加，应减少SU药的用量。MET＋噻唑烷酮类：二者作用互补，MET克服噻唑烷酮类增加体重的缺点，在防治心血管疾病方面有良好的作用。非磺酰脲类＋MET ：对控制血糖更为理想，对体重无影响，且低血糖的发生率较低。MET＋AGI：二者作用相加，但胃肠道不良反应可能会加重。至于几种同类药物联合应用，理论上不可取，应避免使用。 2.5 治疗达标问题 实践证明，严格血糖控制可以延缓DM并发症的发生。治疗期间根据血糖波动幅度，降糖药剂量应适时调整，使血糖指标控制在理想范围内。至于血糖控制到什么程度算理想，糖尿病专家建议的理想水平是［11］：空腹血糖控制在6 mmol/L（110 mg/dl）以下，餐后2 h在8 mmol/L（140 mg/dl）以下；至少空腹血糖应低于8 mmol/L（140 mg/dl），餐后2 h低于10 mmol/L（180 mg/dl），老年人也不应高于11.1 mmol/L（200 mg/dl）；必须达到这一水平才能有效减少DM并发症，以达到治疗目标。2.6 长期服药的安全性 DM一旦确诊，则需树立长期治疗的理念。有人认为长期用药会对肝肾功能带来损害，实际上常规服用降糖药并在规定剂量内使用是安全的，不良反应仅见个别患者，且在停药后即可消失，一般不会给患者带来永久性伤害。相对于高血糖不能很好控制导致的严重后果，药物不良反应的后果是轻微的。总之，做到合理应用降糖药，有效控制血糖，就能有效防止或延缓各种并发症的发生、发展，使DM患者的生活质量得以提高，这是医师和患者共同努力的目标。

2011年，武警部队征兵制度进行了改革，采取送兵的征兵方式，即在征兵工作全程中，接收新兵的部队不参与任何征兵工作程序，而且在新兵确定之前不得与地方兵役机关和新兵及其家庭有任何形式的联系，完全由地方兵役机关负责征兵的全程工作，部队接兵单位只是在新兵启运前才与地方兵役机关完成新兵档案交接，接兵部队只在新兵启运登车时才接收本部新兵。在征接新兵工作中，以科学发展观为指导，坚持以人为本，严格落实制度，把好应征公民身体条件关，防止新兵将传染病和慢性病带入部队，是贯彻落实中央军委“质量建军”指示精神的重要举措，有利于部队建设发展和战斗力的提高［1］。本研究以2011年度武警部队新兵身心复查数据为基础，分析部队征兵制度调整改革后兵员质量，为今后做好新兵复查工作提供有益的借鉴。1 兵员质量分析1.1 兵员质量较2010年整体下降 2011年新兵较2010年身体不合格人员增加了7.5%，征求各单位对新兵身心素质的整体看法，有54.0%的单位认为新兵总体情况比往年差，36.0%的单位认为新兵情况和往年比较持平，仅有10.0%的单位认为新兵质量比往年要好。总体看新兵身心素质较往年相比有下降趋势，与既往研究结果一致［2,3］。1.2 新兵复查不合格原因 2011年新兵复检发现有边缘问题人员占新兵总数的9.1%，调换新兵占新兵总数的0.4%，经全军终极鉴定医院明确诊断不合格并退兵占新兵总数的1.5%。不合格原因共计27类60余种病症，排前5位的是骨及关节类疾病占20.13%、循环系统疾病占18.33%、传染病性疾病占16.20%、泌尿系统类疾病占11.40%、心理相关疾病占10.23%；其次是五官类疾病占10.16%、消化系统疾病占3.63%、神经系统类疾病占3.58%、身高体重不达标者占3.51%。1.3 存在严重不合格人员 调查发现，2011年新兵中，发现精神病、癫痫、性病等持续存在，尤其是近年出现了艾滋病病毒携带者和吸毒人员。另外还有做过开颅、开胸手术的，也有大面积纹身和严重关节畸形的。全部队查出乙肝或肝功能异常198名、丙肝15名、艾滋病4名、结核病37名、性病46名、吸食毒品16名。心理和精神疾病表现更加明显，心理测查结果：测查心理指数偏高人员占新兵总数的2.5%，其中，有比较严重的精神与心理问题人员占新兵总数的1.85%（构成比：精神障碍占69.04%，有自杀行为占14.21%，明显反社会人格占16.75%），经全军终极鉴定医院明确诊断并退兵占61.94%。这些明显不合格兵员被送到部队，暴露一些地方征兵部门把关不严的问题，需要引起足够重视。1.4 退兵时困难较大 体检退兵虽然有统一的标准，但在具体操作上仍然有含糊不清的地方。调查中发现，对于不合格兵员的界定，征接双方的结论存有争议，主要原因在于预征对象体检与新兵体格复查所使用的检测手段不一致，特别表现在心理复查指标上：2011年新兵心理测查全部使用武警部队自行研制的第二代心理测查量表，这套量表比较科学灵敏，具有隐蔽性，测查结果与部队掌握的情况基本一致。但有些地方征兵部门对我们的测查结果不认可，具有精神疾病终极鉴定资质的单位目前仅有8所，有些单位为了鉴定1名人员，多次奔波于两地之间，极大的浪费人力和物力资源，带来了退兵困难［4］。2 控制策略征兵制度调整后，身体复查和心理测查是部队确保兵员质量的关键环节。新兵复查工作政策性强、专业性强，体检组织是否得力、检查结果是否准确，直接关系到兵员质量的高低，结合调研中发现的主要问题，提出相关思考与建议：2.1 建立组织，明确分工，构建规范有效的新兵复检模式 各级领导将新兵体格复检工作列入党委议事日程，抽调召集军务、保卫、纪检、卫生部门有关人员组成新兵复检联合小组，制定详细的复检计划，规范操作程序，强化复检工作全程的监督约束机制。应根据有关征兵政策规定，制定《体检工作目标管理责任书》，做到明确责任目标，明确责任形式，明确责任主体，明确奖惩办法，确定新兵身体质量责任目标。从部队卫生机构选择思想作风过硬、工作责任心强、专业技术精的医务人员具体实施新兵体检复检工作。对负责体检的医务人员实行责任承包制，严格按体检项目进行合理分工，与每个复检医生签定《新兵复检责任书》，按照“谁复检，谁签字，谁负责”的原则，定岗定位。在新兵到部队一年内如发现因体检不认真、不仔细或不负责致使不合格新兵滞留部队的，给予负责体检的人员相应的处罚。本级机构不能完成的或不精的体检项目，邀请体系医院或地方大医院的相关专家协助检查，确保体检的准确性。2.2 认真体检，严格把关，加强复检人员队伍建设 目前，各单位卫生人力资源较为丰富，应考虑相对稳定的新兵复检队伍，按照新兵复查任务需要，相对固定体检医院，按照2倍数量分科预选复查医师并发给聘书，规范复查工作程序、内容和操作常规，同时，建立复查医务人员档案。在新兵复检前，要组织复检医师进行集中培训，认真学习《应征公民体格检查标准》等相关文件，研究分析各征兵地常见病、多发病和既往疫情，进一步明确标准、规定，统一检查方法，并对复检工作提出具体要求，要求参加复检的医务人员要站在对部队、对本人负责的高度，严格把关，认真履行好自己的职责，不随意降低标准，不搞迁就照顾，实事求是地填写复检结果。各医务人员按照各自分工实施体检时，不但要严格查体，而且要详细了解复检对象的既往史、慢性病史和家族史，观察判断其语言、逻辑思维，观察其肢体有无功能障碍，密切关注有遗传倾向的家族性疾病，以免漏检不易觉察的精神病、伤残和遗传病。从头到脚按照体检标准认真体检，仔细筛查，严格把好复检关。将体检和政审结合起来，把复检中发现有纹身、刀枪伤、烟疤以及疑有注毒针眼的人员，及时反馈到新兵政审组，以便进一步了解其入伍前经历、社会交往等情况。对复检中查出的不合格兵员，要及时协调体系医院再次复检，复检鉴定结论务必下的及时、准确、权威，尽快出具诊断证明，不符合退兵条件的伤病，及时给予治疗。符合退兵条件者，要及时移交相关部门，并做好解释工作，保证不误时、不误事。针对精神疾病终极鉴定资质单位少的问题，建议适当增设精神病终极鉴定资质机构，从而解决供需矛盾。此外，部队征兵工作正在转型中，接兵部队逐步退出征兵全程，征接双方缺乏有力的监督可能是新兵身心素质较往年有下降趋势的重要原因［5］。因此，应加强军地部门征兵工作的协作和沟通，严把体检关，切实落实退兵标准，杜绝身体不合格青年入伍，确保部队的兵员质量。

小儿恶性肿瘤无论在临床表现、组织病理类型还是治疗反应上均与成人恶性肿瘤不同，有其独特的生物学特性，如小儿癌肿潜伏期短，生长迅速，侵袭性强，多与环境的致癌因素无关，组织学上以母细胞瘤多见等［1］。近年来，随着分子生物学研究的不断深入及综合治疗方法的不断完善, 肿瘤的诊治水平得到了很大提高［2］。目前，除了手术、化疗及放疗外，细胞免疫治疗已成为小儿肿瘤治疗的第4种重要手段。树突状细胞（dendritic cell，DC）是功能强大的专职抗原提呈细胞(antigen presenting cells，APC)，可高效介导对特异性抗原的特异性免疫应答。细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine-induced killer cells，CIK)是一种新型高效的免疫效应细胞，具有增殖速度快、杀伤活性高等优点。树突状细胞联合细胞因子诱导的杀伤细胞 (DC-CIK)共同培养后，具有T淋巴细胞强大的抗肿瘤活性和自然杀伤细胞的非组织相容性复合物限制性杀伤特性［3］，拥有强大的增殖活性和细胞毒活性。作为新一代过继免疫细胞,DC-CIK细胞目前已被用于多种成人肿瘤的治疗，在部分小儿恶性肿瘤的治疗中，DC-CIK细胞也显示出其独特的疗效。笔者就DC-CIK细胞在小儿恶性肿瘤治疗中的应用情况作一综述。1 DC细胞的生物学特性与抗肿瘤机制1.1 DC的生物学特性 1973年Steinman和Cohn首次发现DC，因其表面的指状突起而称其为树突状细胞。DC已被证明是目前发现的功能最强大的抗原提呈细胞，其抗原递呈能力较B淋巴细胞和巨噬细胞强数百倍甚至上千倍［4］。DC可通过下列4种方式调控、维持机体免疫反应：(1)激活静息型T细胞诱导抗原特异性细胞毒性T淋巴细胞的产生，是机体免疫反应的启动者和参与者；(2)直接或间接影响B淋巴细胞的增殖、活化，参与体液免疫应答；(3)与记忆T细胞相互作用，诱发再次免疫应答；(4)与自然杀伤细胞作用，促进机体建立非特异性、天然免疫应答等［5，6］。DC广泛分布于除脑以外的全身各脏器，能摄取加工抗原表达高水平MHC 分子、共刺激分子、黏附分子，并分泌高水平Th1型细胞因子IL-12， 故具有很强的抗原提呈能力，可有效激发T细胞应答。人DC的主要特征性标志为CDla、CD83及CD11c。DC还表达MHCⅡ类分子，辅助刺激分子CD80及CD86，黏附分子CD40、CD44、CD54以及β1、β2整合素家族成员。此外，DC还能分泌IL-1、IL-6、IL-8、IL-12、TNF-α、IFN-α等细胞因子，参与机体的免疫调节。1.2 DC的抗肿瘤机制 大量研究发现，DC的抗肿瘤机制主要有［7］：(1)诱导产生大量效应T细胞。在肿瘤患者体内，只有抗原提呈细胞捕获并加工处理呈递肿瘤抗原后，才能形成针对肿瘤抗原的特异性 T 细胞克隆，从而形成有效的抗肿瘤免疫效应。针对肿瘤患者体内的免疫状况，DC可在抗肿瘤治疗中表现出其突出的优势，如通过细胞表面高水平的 MHC-I、MHC-Ⅱ类分子呈递丰富的肿瘤抗原肽作为激活抗肿瘤细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）的第一信号，同时提供高水平的B7-1、B7-2、CD40等黏附分子作为第二信号而充分激活肿瘤特异性的CTL。(2)启动效应T细胞迁移至肿瘤部位。DC有别于其他抗原提呈细胞的突出特性之一是其具有较强的定向迁徙能力。有报道表明，DC能通过分泌细胞因子和趋化因子选择性趋化T细胞，通过血管内皮屏障而增加肿瘤部位的效应T细胞数量。(3)保持效应T细胞在肿瘤部位的长期存在。DC和T细胞之间的相互作用，以及滤泡DC对抗原的保留都可促使DC分泌某些生存因子而促进T细胞的生长，维持T细胞反应。(4)抑制肿瘤血管的生成。DC 可能通过释放某些抗血管生成物质 IFN-γ、IL-12及前血管生成因子而影响肿瘤血管的形成。(5) DC与T细胞结合后，可以分泌大量 IL-12 及 IL- 8等细胞因子，主导 CD4+Thl 型的免疫应答，有利于对肿瘤病灶的清除。2 CIK细胞的生物学活性与抗肿瘤机制2.1 CIK细胞的生物活性 CIK细胞最初是指在健康人体外周血中的CD3+ CD56+T淋巴细胞，占1%~5%。Schmidt-wolf等［8］于1991年首次发现在外周血淋巴细胞中加入IFN-γ、IL-2和抗CD3单克隆抗体，可培养出大量CD3+和CD56+T细胞，兼具有T淋巴细胞的抗肿瘤活性和NK细胞的非MHC限制性杀瘤活性，具有增殖速度快，杀伤活性高，抗瘤谱广等特性。通过对CIK细胞的表面标志研究发现，CIK细胞为 CD3+CD56+细胞群,而这些CD3+CD56+CIK细胞主要来源于 CD3+CD56+的T淋巴细胞 ,而非CD3+CD56+的NK细胞。CIK细胞的另一重要来源是CD4+CD8+T淋巴细胞群。由于CD4+CD8+T细胞经过1个月的细胞因子诱导培养后,有 56%的T细胞可同时表达CD3+CD56+，说明CD4+CD8+T细胞也是CIK细胞的重要来源。这种双阳性T细胞按细胞受体的不同,进一步可分为CD3+CD56+αβT细胞及 CD3+CD56+γδT细胞两种亚群［9，10］。2.2 CIK细胞的抗肿瘤机制 目前关于CIK细胞对肿瘤细胞的杀伤原理尚未完全阐明，研究表明，其可能的机制有以下几点：（1）CIK 细胞能通过黏附因子识别肿瘤细胞,通过两条途径直接杀伤靶细胞：一是CIK细胞通过淋巴细胞功能相关抗原-1/细胞间黏附分子-1（LFA-1/ICAM-1）系统与靶细胞通过释放颗粒酶和穿孔素对靶细胞实行MHC非限制性杀伤。另一途径为CIK细胞表面的CD3样受体被结合而激活CIK细胞产生胞浆毒性颗粒介导的溶细胞作用［11］。（2）CIK 细胞活化后可分泌IL-2、TNF-α、IFN-γ、GM-CSF等多种抗肿瘤细胞因子，提高了细胞毒作用，或调节肿瘤细胞对CIK细胞的敏感性，发挥直接抑制作用和免疫系统介导的间接杀伤作用［12］。(3)诱导肿瘤细胞凋亡及坏死。CIK细胞能活化肿瘤细胞凋亡基因，使得 FLIP、 Bcl-2、Bcl-xL、DAD1和survivin基因表达上调［13］。Cooper等［14］的研究显示，培养的CIK细胞表面表达的Fas-L (fas配体)与相应肿瘤细胞识别结合后，可激活细胞内源性DNA内切酶，从而起到杀瘤作用。(4) CIK 细胞回输后可以激活机体免疫系统，提高机体的免疫功能。3 CIK与DC的协同抗肿瘤作用 临床研究发现部分患者进行CIK细胞治疗时疗效不太理想，原因可能是肿瘤细胞对这些免疫效应细胞发生了抵抗, 可能与肿瘤患者功能性的DC缺乏有关［15］。因此, 将CIK 细胞与DC 联合治疗恶性肿瘤,将有助于解除部分肿瘤患者T 细胞的免疫无能，从而发挥协同抗肿瘤作用。研究表明，DC和 CIK共同培养后具有更强的肿瘤杀伤活性，体外扩增速度更快，杀瘤谱更广［16］。DC和 CIK是肿瘤免疫治疗的两个重要部分,前者识别抗原、 激活获得性免疫系统，后者通过发挥自身细胞毒性和分泌细胞因子杀伤肿瘤细胞，二者联合确保了一个高效和谐的免疫体系［17］。目前，关于DC-CIK杀伤肿瘤细胞的机制尚不十分清楚，除上述的CIK细胞抗肿瘤机制外，刘苗等［18，19］实验证实还可能与Foxp3和GATA-3基因参与了T-bet介导的DC-CIK细胞杀瘤途径有关，其杀瘤机制主要表现为Th1途径活化，而Th2途径和Treg途径受抑制。4 DC-CIK细胞在小儿恶性肿瘤中的应用现状4.1 DC-CIK细胞在儿童白血病治疗中的应用 目前，已有少数学者运用DC-CIK细胞治疗小儿白血病。文钦等［20］对1例难治复发性髓细胞白血病患儿行DC-CIK细胞治疗，DC-CIK细胞共输注5次，患儿均未出现不良反应。定期复查血常规、肝肾功能、巨细胞病毒指标，均在正常范围内，细胞治疗107 d后复查骨髓示完全缓解。Liu等［21］从白血病患儿骨髓中获得单个核细胞，并在体外培养成DC-CIK细胞。在培养10～25 d后，将DC-CIK与白血病细胞混合培养并用MTT法检测其杀瘤活性。结果显示：在效靶比为12.5∶[KG-*2]1或25∶[KG-*2]1时，杀瘤率可达50%～60%，提示DC-CIK细胞对儿童白血病细胞具有强大的杀伤作用。这些研究结果将推进临床DC-CIK细胞治疗儿童白血病的发展，尤其是对难治复发性白血病提供新的治疗方法。4.2 DC-CIK细胞在儿童恶性淋巴瘤治疗中的应用 恶性淋巴瘤在成人中多见，儿童恶性淋巴瘤的发病率较成人低，以非霍奇金淋巴瘤为主，预后较差。在成人恶性淋巴瘤临床治疗应用中DC-CIK细胞疗法已取得显著效果［22-24］，在儿童淋巴瘤的临床治疗中尚未见资料报道，但已有学者进行了相关的的实验室研究。Wei等［25］从健康志愿者外周血中培养出DC-CIK细胞，将其培养9 d后与Raji淋巴瘤细胞混合培养，在一定效靶比下观察DC-CIK细胞对淋巴瘤细胞的杀伤率。结果显示：在效靶比为40∶[KG-*2]1时杀伤率最高，达(67.18±4.01)%，而且杀伤率与效靶比在5∶[KG-*2]1至40∶[KG-*2]1之间呈正相关。袁利亚等［26］取昆明小鼠骨髓单个核细胞在体外诱导DC-CIK细胞,再将小鼠EL4淋巴瘤Pcc4胚癌细胞株作为靶细胞，培养一段时间后与DC-CIK细胞混合培养，用流式细胞术检测免疫表型,MTT法测定杀伤活性。结果显示：DC-CIK 细胞共培养后, CD3+和CD3+CD8+双阳性细胞显著增多，在 （5∶[KG-*2]1）～（40∶[KG-*2]1）的效靶比范围内, DC-CIK细胞对淋巴瘤细胞有较强的杀伤率。4.3 DC-CIK细胞在儿童恶性肉瘤治疗中的应用 儿童恶性肉瘤（如横纹肌肉瘤、尤文肉瘤等）发病率较低，临床治疗主要以化疗、手术加局部放疗为主。细胞免疫疗法可能会具有显著的治疗效果，但目前尚处在实验研究阶段。Kucis等［27］从6名健康志愿者外周血中提取单个核细胞，然后培养成CIK细胞，再将CIK细胞分别和横纹肌肉瘤细胞株RMS13、Rh30、RH41等在一定条件下混合培养。对CIK表型分子、增殖速度、杀瘤率等多个指标进行观察后发现：CIK细胞与横纹肌肉瘤细胞株混合培养后，约有50%的横纹肌肉瘤细胞被杀死，其中NKG2D可能在杀瘤过程中起了重要作用。Michael等［28］对尤文肉瘤细胞株进行荧光染色，传代培养后建立裸鼠模型。将含有CD3xHer2/neu双抗体的CIK细胞注射裸鼠并观察肿瘤生长变化。结果显示：含有CD3xHer2/neu双抗体的CIK细胞有强大的细胞毒作用，对肿瘤细胞有明显的抑制作用。上述研究的CIK细胞缺少DC的激活，杀瘤活性有待进一步增强。4.4 DC-CIK细胞在儿童视网膜母细胞瘤治疗中的应用 视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)是儿童常见的眼内恶性肿瘤，目前主要以手术、化疗、放疗及局部治疗进行综合治疗，细胞免疫治疗因其独特的优越性有可能成为治疗RB新的重要手段。唐松等［29］从RB外周血中诱导扩增出成熟DC，并进一步利用RB肿瘤抗原冲击致敏DC，激活自体T淋巴细胞，通过不同的效靶比体外对视网膜母细胞瘤细胞株SO-RB50进行杀伤。结果表明，DC诱导的细胞毒性T淋巴细胞对SO- RB50有较强的杀伤作用，显示出细胞免疫疗法在治疗RB上有潜在的临床价值，但目前国内外尚无文献报道DC-CIK细胞治疗RB的资料。4.5 DC-CIK细胞在儿童神经母细胞瘤治疗中的应用 儿童神经母细胞瘤是儿童最常见的颅外神经源性实体瘤，恶性程度高，进展较快，易发生早期转移［30］，传统治疗方法疗效不理想。有研究表明：细胞因子诱导的自然杀伤细胞对神经母细胞瘤有一定的杀伤作用。Richard等［31］把神经母细胞瘤细胞注入28只小鼠体内，待肿瘤生长一段时间后，再向小鼠体内注射IL-2和IL-18诱导的自然杀伤细胞。结果显示：实验组中有57%小鼠的瘤细胞完全消失。关于DC-CIK细胞治疗神经母细胞瘤在国内外尚未见文献报道。5 问题与展望目前，DC-CIK细胞在成人肿瘤的临床治疗已经开展，但开展时间较短，数据也不丰富，需继续扩大DC-CIK细胞治疗的临床应用范围，以获取更多的临床资料。小儿恶性肿瘤在肿瘤的发生和生物学特性方面与成人肿瘤有很大区别，且小儿的免疫系统尚未发育完全，免疫功能低下，耐受性差，所以DC-CIK细胞免疫疗法除在小儿血液系统恶性肿瘤中有少数临床应用外，在其他小儿恶性肿瘤中均停留在实验研究阶段，国内外尚无临床试验的资料报道。另外，DC-CIK的治疗方案和疗效标准尚待进一步统一和规范。细胞治疗注射途径、不良反应和注射时间等需要进一步探讨，尤其是不良反应，虽然不似化疗药物那样具有明显的细胞毒作用，但其培养体系中不少成分也能引起一定不良反应 ,如IL-2、IFN-γ可引起寒战、发热、肌痛及胃肠道反应等，需引起临床足够的重视。随着相关研究的不断深入，DC-CIK过继免疫细胞疗法在联合放疗、化疗及手术治疗中的价值以及在肿瘤综合治疗中的地位将会得到进一步证实和肯定，从而进一步提高临床疗效，最大程度地改善肿瘤患者的生活质量。

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一。随着我国老龄化社会的到来，老年人胃癌日益增多，在全球新发胃癌病例中42%的病例发生在中国［1］，因早期患者常无明显特异症状，在确诊时，约50%胃癌患者肿瘤已无法切除，发生局部进展或转移。因此化疗是主要的治疗手段［2］，胃癌为化疗中度敏感肿瘤，通过化疗可以延长患者生存期［3］。我院应用替吉奥联合奥沙利铂化疗方案治疗对2009－12至2011－07收治的老年人胃癌患者52例进行治疗，取得了一定的疗效。1 对象与方法1.1 对象 老年人胃癌52例，男34例，女18例，60～82岁，平均67.4岁。全部病例由病理检查确诊，并存在客观可测量病灶，其中低分化腺癌15例，中分化腺癌23例，黏液腺癌12例，印戒细胞癌2例；转移部位：肝转移10例，腹腔淋巴结转移32例，左侧锁骨上淋巴结转移14例，肺转移4例，盆腔转移6例，骨转移2例；初治：27例，复治25例，复治患者既往使用过CF、5-Fu、DDP、DOC等。全部病例化疗前卡氏评分≥60分，血常规、肝肾功能、心电图等指标均无明显异常，无明确化疗禁忌证。所有患者均行全腹部CT平扫加增强检查。1.2 治疗方法 替吉奥胶囊80 mg/m2，每天早、晚餐后口服1次， 共1～14 d；奥沙利铂 130 mg/m2，静脉滴注，第1、8天各1次。每4周重复1次。定期复查血常规、肝、肾功能及心电图，记录不良反应。患者至少完成2个周期的化疗，疗程2～8周期，平均完成4.8个周期。1.3 疗效及化疗不良反应评定标准 对所有病例可测量病灶进行基线测量，每完成2个周期化疗后，进行评估测量。疗效按WHO评定标准分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），稳定（SD）和进展（PD）。以CR+PR计算有效率（RR），CR+PR+SD计算临床获益率。从初治日计算生存期，从缓解日至肿瘤进展或出现新病灶计算缓解期。不良反应按WHO分为0～IV级标准进行评价。2 结 果2.1 近期疗效 52例完全缓解0例，部分缓解29例（55.77%），稳定16例（30.77%），进展7例（13.46%），临床获益45例（86.54%）。中位肿瘤进展期8.9个月，中位生存期12.2个月。2.2 不良反应 13例进行2个周期化疗，39例进行3～8个周期化疗。主要不良反应为骨髓抑制、肢体麻木、腹泻、皮疹以及谷丙转氨酶升高。无一例因不良反应而终止化疗或与化疗相关性的死亡（表1）。表1 替吉奥联合奥沙利铂治疗老年人晚期胃癌52例患者不良反应对比不良反应[]0度[]Ⅰ度[]Ⅱ度[]Ⅲ度[]Ⅳ度[][JP4]总发生率（%）[JP2]白细胞减少[]9[]19[]9[]14[]1[]82.69周围神经毒性[]34[]17[]1[]0[]0[]34.61恶心、呕吐[]39[]5[]6[]2[]0[]25.00腹泻[]44[]3[]3[]2[]0[]15.38转氨酶升高[]49[]2[]1[]0[]0[]5.76皮疹[]51[]1[]0[]0[]0[]1.923 讨 论老年人胃癌多数就诊时已为中晚期，失去手术机会。对晚期胃癌患者化疗是能够缓解症状和获得生存益处的手段之一。由于胃癌对化疗较敏感，所以全身化疗已成为胃癌综合治疗的主要手段。与最佳支持治疗相比，规范化疗可以缓解临床症状，延长生存期，提高生活质量，中位存活时间可达7. 5～11个月［4］。氟尿嘧啶一直是治疗消化道恶性肿瘤的基础药物，但由于其半衰期短而影响了抗肿瘤效果。因此，在使用时， 通常缓慢静脉滴注，以延长其作用时间，却会增加其不良反应。替吉奥胶囊(S1) 是第4代氟脲嘧啶衍生物口服抗癌药，包括替加氟和两类调节药吉美嘧啶及奥替拉西钾。替加氟为氟尿嘧啶的前体药物，具有优良的口服生物利用度，在体内转化为氟尿嘧啶，发挥抗肿瘤作用；吉美嘧啶强效竞争性抑制DPD对氟尿嘧啶的分解，提高血液和肿瘤组织中氟尿嘧啶的浓度和作用时间；奥替拉西钾高浓度选择性作用于胃肠道内OPRT，减少氟尿嘧啶在消化道内磷酸化所致的不良反应。因此该药具有优良的口服生物利用度， 半衰期长达12 h。该药1999年在日本首次上市，主要适应证为胃癌和头颈部癌。目前，该药在日本已成为治疗晚期胃肠道肿瘤的一线药物。约有80%的晚期肿瘤患者使用该药［5,6］。研究显示， 对于年龄>75 岁的晚期胃癌患者进行S1一线治疗后， 中位无疾病进展生存时间（PFS） 及中位总生存期（OS） 分别达到3.9 个月和15.7 个月，单药治疗晚期胃癌的总有效率可达44.6%，且无Ⅳ度不良反应发生［7-9］。奥沙利铂是继顺铂和卡铂之后的第3代铂类抗癌药物。体内外实验均表明， 奥沙利铂具有与顺铂不同的广谱抗肿瘤活性，与顺铂和卡铂无交叉耐药性。奥沙利铂的不良反应较轻， 消化道毒性比顺铂轻，骨髓抑制较卡铂轻微，无耳毒性、肾毒性，无需水化，主要不良反应为外周感觉异常，并随着累积剂量增加而加重。奥沙利铂抗癌活性高，抗癌谱广，对多种肿瘤，包括顺铂耐药的肿瘤都有明显的抑制作用。其在晚期胃癌患者单药或联合化疗中也显示出较好的疗效［10，11］ 。由于替吉奥胶囊和奥沙利铂作用机制不同，两药具有协同作用，且不良反应无叠加，笔者采用此两药联合治疗老年人晚期胃癌，取得较好的近期疗效。中位肿瘤进展期8.9个月，中位生存期12.2个月，[JP2]临床获益率达86.54%，显示了较好的疗效。本研究表明，替吉奥联合奥沙利铂治疗老年人晚期胃癌， 疗效较佳，不良反应主要表现在白细胞减少、外周神经毒性、胃肠道反应，仅1例复治患者出现Ⅳ度骨髓抑制，给予生白等处理后恢复正常，全组无化疗相关死亡病例。且口服替吉奥胶囊使患者输液时间缩短，患者依从性高，耐受性好，在实际应用中具有一定的优越性。笔者认为，该化疗方案有效率高，不良反应轻，值得老年患者临床应用观察。[JP]

多年来，武警某部针对北戴河暑期警卫任务持续时间长、担负任务重、政治敏感性强的特点，坚持把做好卫勤工作当成关爱官兵健康、巩固部队战斗力的大事摆上重要位置，精心组织，科学实施，为连续28年圆满完成北戴河暑期警卫任务提供了坚强有力的卫勤保障。1 科学构建卫勤力量体系暑期，某部官兵直接担负北戴河首长驻地、大型会议警卫和浴场护卫等任务，官兵的身体健康直接关系到首长的安全。针对特殊的政治要求，某部着眼任务需要，科学构建卫勤力量。一是建立统一卫勤组织机构。成立由后勤部领导为组长，卫生处长、医院和各任务支队卫勤领导为成员的卫勤工作领导小组，实施卫勤保障统一领导，统一指挥；各任务单位也都成立了相应的组织机构，确保工作快捷顺畅，最大效能统合各种资源和力量。二是建强任务部队救治能力。坚持在人才、设备和经费上向担负暑期警卫任务部队倾斜，下大力抓了任务单位卫生队、卫生所和基层卫生室建设，有效提高了各级自我保障能力。医院医疗队定期开展医疗巡诊，重点指导部队做好肠道传染病、食物中毒和防中暑工作，有效提高了医疗保障能力。三是健全军警地卫勤协作机制。针对保障任务的特点，按照就近、方便、急需的原则［1,2］，积极与驻地有关部门沟通，建立健全了军警地卫勤协作机制，实现了资源共享。近年来，某部先后与秦皇岛市第一医院、北戴河区人民医院、解放军某医院建立了应急医疗后送机制；与秦皇岛市疾控中心、急救中心签订了应急支援协议；与秦皇岛市新特药大药房有限公司签订了应急药材保障合同，为部队完成任务提供了支撑。2 全面加强卫生防病工作暑期任务中，官兵经常超负荷在雨中、烈日下执勤，加之北戴河国内外游客流动量大、天气炎热潮湿、病媒生物密度大，极易受到疫病侵袭［3,4］。为此，某部未雨缪谋，提前预防，掌握了工作的主动权。一是广泛开展健康教育。结合驻地气候特点和任务要求，先后出资5万元购买了《心理健康知识读本》、《常见病防治》等书籍及宣传材料2万余册；编写了《暑期警卫部队卫生防病手册》下发基层，做到官兵人手一册；各级卫生人员经常深入到执勤一线，利用任务间隙，开展健康宣讲，提高了官兵自我防控意识和防护能力。二是加强卫生综合治理。针对官兵执勤环境特点，某部建立了“分级负责、划区实施”的环境消杀制度，每次部队执行任务前，卫生人员重点对水塘、草丛等易孳生毒虫地点进行环境消毒；及时清除垃圾，消灭卫生死角；做好水源水质检测和饮用水洁治消毒，保证开水供应。三是严格落实防病措施。任务开始前，在全面体检的基础上，实行每日健康汇报和医学观察制度［5］；对担负首长驻地警卫的重点人员实施疫苗接种；为每个执勤哨位配发了防暑保健盒。通过各项防病措施的有效落实，保证了官兵的身体健康。四是搞好心理疏导。北戴河暑期警卫任务政治意义巨大，不容半点闪失，官兵心理压力大。因此，每年暑期警卫任务开始前，该部都要对所有担负任务官兵进行心理测查，排除心理安全隐患。同时，组织心理卫生服务队定期为官兵开展心理卫生咨询活动，开通了24小时心理咨询热线。3 积极做好卫勤应急准备针对北戴河暑期警卫任务重大活动多、临时任务多、勤务调整频繁、使命责任特殊的特点，某部科学谋划、突出重点、积极探索、创新方法，着力在提高暑期任务应急卫勤保障能力上下功夫。一是完善保障方案。在保障预案上求全求细，制订了《警卫工作卫勤保障工作规范》，暑期警卫任务前指专门制定了卫勤保障预案，各任务单位根据本级担负任务类型，制定了保障计划，切实做到一事一案。二是充实卫勤物资。在卫勤保障经费上破除“等、靠、要”的思想，采取从地方争取一点、目标单位支持一点、上级单位投入一点的方法积极筹措经费，优先保障战备需要，先后投入50万余元，为任务部队配发了战救器材、防疫物资和防核生化药品。三是开展应急训练。按照不同类型任务，重点突出指挥协同、急救技能和装备应用等方面训练，提高卫勤人员依案处置能力；针对担负首长浴场护卫任务的实际，专题开展了溺水、中暑和烈日灼伤等情况处置演练，提高了一线任务部队的应急处置能力，确保遇有情况，能够快速处置。四是加强疫情监测。积极与地方卫生防疫部门保持联系，建立联络员机制，掌握驻地疫情动态；建立了以班长为末端、中队卫生员为骨干、卫生队防疫军医为主体的疫病监控体系，严格落实“五早”制度，做到防患于未然。

鼻骨骨折是耳鼻咽喉头颈外科的常见病和多发病,鼻骨骨折多发生于鼻骨下段,因为此段骨质薄而宽,且缺乏周围骨质的支撑,比较脆弱,而鼻骨上段厚而窄,比较坚固［1］。鼻骨骨折占面部外伤骨折的59.3%［2］。鼻骨骨折的确诊和及时恰当的治疗,直接影响到面部的美观、鼻腔的生理功能,如处理不当或不及时处理, 易遗留形态多样、复杂的鼻畸形。为此，笔者就鼻骨骨折的诊疗做一综述。1 鼻骨解剖特点鼻位于面部中央,其结构是由骨、软骨及结缔组织组成。额骨、鼻骨和上颌骨额突为支撑外鼻的骨架,筛骨垂直板和犁骨则为外鼻的间接支撑骨骼，鼻骨上有额骨鼻突,下有上颌骨的牙槽突,上部厚而窄，较坚固；下端宽而薄，骨性支架脆弱,缺乏支撑，又无肌肉加固,故多数骨折累及鼻骨下部。2 骨折分类鼻骨骨折分为单纯性鼻骨骨折、粉碎性鼻骨骨折、鼻区骨折、复合骨折及陈旧性鼻骨骨折。单纯性鼻骨骨折是指骨折线为线形，无明显错位或错位较轻的骨折；粉碎性鼻骨骨折是指鼻骨骨质碎裂成3块以上的骨折；鼻区骨折是指鼻骨骨折同时伴有上颌骨额突、鼻中隔、副鼻窦、眶骨骨折及鼻骨间、上颌骨额突间骨缝分离［3］；复合骨折是指合并其他颌面骨和颅骨的骨折，如鼻根部受伤时，同时伴有鼻骨、额骨、筛骨、眼眶骨折为鼻额筛眶复合体骨折；陈旧性鼻骨骨折是指伤后超过2 周，骨折处有骨痂形成、复位困难的鼻骨骨折。3 影像学诊断3.1 X线检查 诊断鼻骨骨折常规采用鼻部侧位片检查，鼻部侧位片可观察鼻骨的线状骨折、横断骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折，但对骨折断端移位不明显、骨折碎片小的较易漏诊。轴位片检查尽管有助于判断鼻骨骨折是左侧或右侧，以及骨折移位情况，但对摄片角度要求较高，拍片常受周围组织结构的重叠影响,不能使无明显错位的骨折线或小骨折碎片得到正确的诊断，目前临床已很少应用。文献［4］报道X线摄片检查对鼻骨骨折的检出率为75.6%。Ashoor对86例鼻骨骨折的患者进行分析，发现30%的患者X线片结果为阴性［4］，因此部分鼻骨骨折不能单纯靠X线片检查来确诊。鼻骨骨折X线检查漏诊的原因主要是鼻骨侧位片仅能显示中线部位前后移位的骨折，不能显示纵行、无移位的斜行骨折，也不能确定是哪一侧鼻骨骨折，对上颌骨额突骨折显示不清；其次是X线照片曝光不足或过度时，X线片质量差，检查者阅片经验欠缺也易漏诊。因此X线检查阳性可作为鼻骨骨折诊断的重要依据，而X线检查阴性也不能完全否定鼻骨骨折的存在。在条件允许时应常规行鼻骨CT检查，进一步明确骨折的部位、程度，为诊断治疗提供依据。 3.2 其他影像学检查 包括鼻骨CR放大摄影检查、钼靶X线摄影、鼻骨CT检查、鼻内镜检查。鼻骨CR放大摄影检查既能观察鼻骨全貌，又能清晰地辨认鼻骨表面的骨纹理及其周围的骨缝［5］；鼻骨钼靶X线摄影能清晰地显示鼻骨的细微结构和周围软组织影像，可提高诊断鼻骨骨折的阳性率。王锡增等［6］认为在观察鼻骨的形态结构和鼻骨的塌陷程度方面，鼻骨钼靶X线的放大摄影优于CT检查；鼻骨普通CT检查可以避免骨折断端的前后重叠,显示的是二维图像，而轴位图像要从立体上把握复杂的骨折全貌难度较大［7］。螺旋CT的三维立体图像可准确、清晰、立体、全面地显示鼻骨、上颌骨额突及周围组织结构，也可精确显示骨折的类型、部位,还能显示鼻腔、鼻中隔、鼻窦、颅底及邻近软组织的情况，弥补了常规X线片和普通CT扫描在这方面的不足［8］。Ohkawa等［9］通过对21例面部外伤患者进行三维CT与二维CT检查比较,结果发现三维CT与二维CT在不同部位的骨折诊断中各具有优势。Remmler等［10］也进行了与Ohkawa等相类似的实验,发现对鼻筛眶复合区移位及主要位于面中部的骨折,联合使用三维CT与二维CT诊断,有较高的准确性。Mayer等［11］研究发现，在面颅骨的骨折及骨折块的移位、水平骨折线的显示方面，三维CT优于二维CT。鼻内镜检查可清楚地显示鼻腔顶部穹窿部、鼻中隔及鼻腔情况，有助于明确骨折部位及有无鼻中隔骨折，因此很多学者认为鼻骨骨折患者应常规行鼻内镜检查［12］。 4 鉴别诊断鼻骨骨折一般有明显的外伤史，根据病史、X线片及CT检查，诊断并不难，但应与正常的骨缝及鼻骨变异进行鉴别，以免误诊。4.1 正常的鼻骨骨缝 因为鼻骨在解剖关系上紧邻上颌骨额突、泪骨和额骨鼻突，它们彼此借骨性连接紧密结合在一起，形成正常的鼻额缝、鼻颌缝和缝间骨。临床中正常的鼻骨骨缝有时易被误诊为骨折。4.2 鼻骨的正常变异 鼻骨骨折还应与鼻骨的正常变异相鉴别，这些正常变异包括鼻骨“内勾”或“外撇”状变异、缝间骨及“驼峰状”或“鹰嘴状”鼻骨尖变异。缝间骨常位于骨缝附近，呈游离的圆形小骨片，与鼻骨尖“驼峰状”或“鹰嘴状”变异一样，均呈镶嵌状而非脱出状；鼻骨的“内勾”或“外撇”变异多表现为两侧鼻骨尖对称性内收或外翘，骨质连续性良好。临床中只要熟悉这些鼻骨的正常变异，阅片时认真仔细，可以避免误诊和漏诊。5 麻醉方法治疗鼻骨骨折常用的麻醉方法是鼻腔黏膜表面麻醉、筛前神经阻滞麻醉、静脉复合麻醉。鼻腔黏膜表面麻醉因易操作、费用低而常用，缺点是术中麻醉不充分，出现疼痛和出血常导致患者恐惧紧张影响手术质量。故术前应做好心理疏导，使患者积极配合手术；筛前神经阻滞麻醉较鼻腔黏膜表面麻醉效果确切，缺点主要有一过性闭睑障碍、鼻背麻木感及眶内血肿形成等并发症，临床应用时一定要注意眶内血肿的发生，眶内血肿为进针时刺破筛前动脉造成眶内出血所致,若不慎刺伤后应立即加压数分钟即可避免眶内血肿的发生。程雷等［13］在鼻骨复位手术中在应用鼻腔黏膜表面麻醉的同时，联合应用筛前神经阻滞麻醉取得了较好的效果，如果为双侧粉碎性骨折,可行双侧筛前神经阻滞麻醉；对于粉碎性、复合性、小儿、不配合手术的成人鼻骨骨折，常采用静脉复合麻醉。静脉复合麻醉不良反应小、术中不需要患者配合，手术质量高、安全可靠。术中常用药物丙泊酚是一种短效，苏醒迅速的静脉麻醉药，该药镇静作用强，同时联合应用镇痛药芬太尼,效果更确切。6 治疗措施6.1 普通鼻骨骨折 通常在鼻腔黏膜表面麻醉下行闭合性鼻骨骨折复位术，术中利用鼻骨复位钳将塌陷的鼻骨向上向外抬起，另一只手按压高起的鼻骨，使鼻骨复位至正常位置。此方法有一定的盲目性，手法需轻柔，复位器需注意勿超过两侧内眦的连线，否则易损伤筛板及筛顶,引起脑脊液鼻漏等颅内并发症。为减少手术的盲目性,刘新刚等［14］在鼻内镜直视下行鼻骨骨折闭合复位，整个手术过程在直视下进行,复位器进入鼻腔的深度易于把握,避免了手术并发症的发生。鼻骨骨折的治疗首先要把骨折的鼻骨复位到原来的位置，然后行鼻腔填塞固定以支撑鼻骨，填塞时松紧要适宜，术后注意保护鼻部，2周内避免受压。鼻骨骨折复位术后应常规行鼻腔填塞固定,鼻腔填塞一般需要2～3 d取出 ,最长者则需要1周或更长时间,对于粉碎性、复合性鼻骨骨折填塞时间需要更长,但最长一般不超过2周。单纯性线性鼻骨骨折鼻腔填塞24 h后即可取出。鼻骨骨折复位术后通常应用凡士林油纱条鼻腔填塞,可起到固定支撑及止血作用,若鼻腔填塞时间过长，多数患者会出现鼻部胀痛，重则出现反射性头痛，患者长时间张口呼吸引起咽喉干燥、疼痛，严重影响了患者的睡眠和休息［15］。因此,近年来采用外被碘仿纱条的橡胶管下鼻道留置，碘仿纱条填塞中鼻道、鼻顶部，术后鼻腔正常通气,可明显减轻鼻额部胀痛及反射性头痛，碘仿纱条可长期填塞，不感染，患者易于接受。笔者在临床实践中,常规鼻骨骨折复位术后用鼻膨胀海绵局部填塞，对于双侧鼻骨骨折及鼻中隔骨折者,采用带通气管的膨胀海绵填塞固定,既可止血,起支撑作用,又不影响鼻腔通气,减少了患者由于鼻塞而产生的不适。对复合性鼻骨骨折的治疗首先要把抢救患者的生命放在首位，维持呼吸道通畅，积极抗休克、止血治疗，待病情稳定后再行鼻面部畸形矫正，恢复鼻腔生理功能。6.2 陈旧性鼻骨骨折 陈旧性鼻骨骨折,由于鼻骨骨折断端骨痂已形成,骨折已畸形愈合致歪鼻畸形，用常规鼻骨复位的方法难以整复,目前常采用微创手术的方法矫正［16］。先在鼻内镜直视下行鼻中隔矫正术，然后在右侧前鼻孔内作小切口，向上潜行分离暴露鼻骨及上颌骨额突。对于一侧鼻骨隆起，另侧鼻骨凹陷的单纯性陈旧性鼻骨骨折畸形，先用骨锉锉低突出的鼻骨, 再将两侧鼻骨凿断；对于鼻背部中段骨折凹陷畸形，应充分暴露上颌骨额突，将两侧上颌骨额突及鼻骨凿断；对于鼻根部凹陷、中隔软骨脱位、鼻尖明显偏离者，切除脱位的中隔软骨，再行双侧截骨。歪曲鼻骨及上颌骨额突处理后，先在内镜直视下检查鼻中隔矫正复位满意后，再用鼻骨复位钳将塌陷的鼻骨及上颌骨额突向上、向外抬起, 同时下压对侧隆起的鼻骨，使之重新对合复位至鼻外形恢复正常、歪鼻完全矫正为止。陈旧性鼻骨骨折导致歪鼻畸形的解剖学基础主要是鼻的骨性锥体异常、鼻中隔偏曲,因此矫正要兼顾功能和美学两方面。陈旧性歪鼻畸形的矫正要遵循以下原则:（1）鼻中隔的矫正；（2）骨性鼻锥的截骨术；（3）用切下的中隔软骨重塑鼻支架(包括鼻尖、鼻小柱等)；（4）鼻背假体植入及鼻甲成形等［17］。鼻内镜技术用于歪鼻畸形的矫正，优势明显：（1）使手术微创、可视化，只切除鼻中隔偏曲部分即可，即使是鼻中隔后方的偏曲畸形，在直视下也能很容易的切除；（2）对组织损伤小，术后局部肿胀轻，并发症减少，降低了手术难度；（3）手术切口灵活性大，对于局限性偏曲，可在内镜直视下完成局限性鼻中隔矫正术，仅需要在偏曲前做切口或在嵴突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，对侧的软骨膜保留完整，从而达到矫正鼻中隔局部偏曲的目的；（4）若有下鼻甲肥大，可同时行下鼻甲骨折端外移术或下鼻甲骨部分切除术。鼻内镜技术在歪鼻畸形整复术中的应用，既矫正了鼻中隔偏曲畸形，又改善了鼻腔功能，具有微创、精确、可视、复发率低、并发症少等优点［16］。

目的 评估T₂非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)中脏层胸膜受侵（visceral pleural invasion，VPI）与其他临床病理特征的关系，评价其对预后的价值。方法 行根治性手术切除的T₂非小细胞肺癌的患者628例，其中ⅠB期（T₂N₀M₀）265例,ⅡB期（T₂N₁M₀）223例和ⅢA期（T₂N₂M₀）140例。根据是否有VPI分成两组（Ⅰ组无受侵，Ⅱ组有受侵）。对两组病例肿瘤大小、组织学分类、是否有淋巴结的转移和生存率进行比较。结果 Ⅱ组患者共有136例，占所有患者的21.7%，其中肿瘤直径≤3 cm 70例，肿瘤直径＞3 cm 66例。第Ⅰ组患者5年和10年生存率分别为53.7%和40.0％，而第Ⅱ组患者分别为25.7%和11.0%（P<0.01）。IB期患者的生存率因肿瘤直径的不同而有显著不同，当考虑是否存在VPI时，这种差异更加显著。ⅡB和ⅢA期的患者不论肿瘤直径大小，两组患者的生存率差异无统计学意义。与其他组织型患者相比，腺癌患者更易出现VPI（38.4%），VPI的患者更易出现淋巴结转移（14.7%N₀,23.3%N₁,32.1%N₂；N₂和N₀相比较，P<0.01；N₂与N₁比较，P<0.01）。结论 VPI为T₂非小细胞肺癌预后差的一项因素，它与更广泛的淋巴结转移和较低的生存率直接相关。

目的 评价盐酸左氧氟沙星口服液与盐酸左氧氟沙星片的生物等效性.方法 24名男性健康志愿者,采用双周期随机交叉设计,空腹口服盐酸左氧氟沙星口服液(受试制剂)与盐酸左氧氟沙星片(参比制剂)200 mg,分别于服药前及服药后各时间点采集血样,采用高效液相色谱法(HPLC)测定血中左氧氟沙星的浓度,并计算Cmax、Tmax、T1/2 、AUC(0-1)、AUC(0-∞)等相关参数,利用方差分析及双单侧t检验判断2种制剂是否具有生物等效性.结果 口服含左氧氟沙星200 mg的受试制剂和参比制剂后,测得血浆中左氧氟沙星的Tmax分别为(0.66±0.18)h和(0.82 ±0.34)h,Cmax分别为(2.80±0.59) μg/ml和(2.64±0.56) μg/ml,T1/2分别为(6.60±1.37)h和(7.26±1.20)h,AUC0-t分别为(14.97 ±2.32) μg·h/ml和(15.04±2.32) μg·h/ml,AUC0-∞分别为(15.66±2.38) μg·h/ml和(15.92±2.35) μg·h/ml.左氧氟沙星口服液对左氧氟沙星片的相对生物利用度为( 100.1±10.6)％.结论 两种制剂具有生物等效性.

对间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large-cell lymphoma，ALCL）的认识最初是基于其形态学特征和恒表达CD30，由Stein等［1］在1985年首先报道。现已明确ALCL起源于T或null淋巴细胞免疫表型。最新的WHO分类中将ALCL归类于外周T细胞淋巴瘤。40%~60%的ALCL患者有一个显著的临床病理学特征，即染色体t(2;5)(p23;q35)易位［2］。这一染色体易位诱导形成核磷酸蛋白-间变性淋巴瘤激酶（nucleophosmin–anaplastic lymphoma kinase，NPM-ALK）融合蛋白。NPM- ALK由于持续激活酪氨酸激酶ALK而有显著的致癌潜力。下面，主要介绍ALK+ALCL的临床特征和病理学研究进展。1 临床特征ALCL是一种相对少见的肿瘤。在临床病理学上ALCL以强烈表达CD30(Ki-1)抗原的间变性大细胞为特征［1］。ALCL具有其标志性的多形性大细胞，呈黏附性生长，在淋巴结窦内或副皮质区浸润，呈巢状或弥漫分布，破坏部分或整个淋巴结，免疫表型和基因重排研究显示ALCL肿瘤起源于T淋巴细胞或null细胞［2］，其中T细胞型占80%，null型占20%。组织学上，ALCL一般分为普通型、小细胞型、淋巴组织细胞型、巨细胞富有型、霍奇金样型等变异型。其中普通型、淋巴组织细胞型和小细胞型最常见。按临床类型，ALCL分为原发系统型、原发皮肤型和继发型。原发系统型ALCL占成人非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL）的2％～8%，儿童NHL的10％～15%［3］。对ALCL的认识始于CD30单抗的应用，ALK蛋白的发现及细胞遗传学研究使人们对ALCL的认识达到了一个新的高度，特别是对ALK+ALCL，该型与ALK-ALCL在基因改变、临床表现及预后等方面明显不同。多数 ALK+ALCL患者为进展期(III或IV)系统性疾病，广泛淋巴结或结外侵犯，尤其是皮肤和软组织。与 ALK-ALCL相比，ALK+ALCL预后较好。2 病理学研究进展[JP2]2.1 ALK ALCL经典的遗传学改变是染色体t(2;5)(p23;q35)易位。[JP]1994年两个独立的科研小组分别克隆了包含这一易位的基因，并证实在染色体5q35上的核磷酸蛋白（nucleophosmin，NPM)基因与染色体2p23上的间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）基因融合［4, 5］。这一染色体易位导致NPM-ALK融合蛋白的产生。有t(2;5)(p23;q35)易位和表达ALK的ALCL称为ALK+ALCL，并成为这一肿瘤显著的临床病理学特征，已经包括在最近的WHO分类系统中［6］。现已经鉴定出多个涉及ALK的染色体易位，包括t(1;2)(q21;p23)、［TPM3-ALK融合蛋白］、inv2(p23q35)、［ATIC-ALK］、t(2;3)(p23;q21)、［TFG-ALK］、t(2;17)(p23;q23) ［CLTC-ALK］、t(2;19)(p23;q13.1) ［TPM4-ALK］、和 t(2;X)(p23;q11-12) ［MSN-ALK］。这些染色体易位均可产生相应的融合蛋白。免疫组化染色显示有t(2;5)(p23;q35)基因易位的肿瘤ALK在胞浆和细胞核表达，但其他涉及ALK染色体易位的变异型仅限于在胞浆表达。ALK是一酪氨酸激酶受体，属胰岛素受体超家族。ALK蛋白在正常淋巴细胞中的表达处于静息状态，ALK染色体易位导致ALK表达和持续激活。正常情况下人类ALK表达仅限于神经源性细胞。在鼠胚胎，ALK在神经系统广泛表达，但出生后表达水平显著降低。在果蝇，ALK在内脏系统广泛表达。这些研究提示ALK在这些系统的发育中起重要作用。全长ALK已经在神经母细胞瘤和横纹肌肉瘤等非血液系统肿瘤和极少的弥漫性大B细胞淋巴瘤中检测到［7］。虽然全长ALK在正常造血细胞中没有检测到，但在这些细胞中可检测到低水平NPM-ALK 和ATIC-ALK 融合基因mRNA。ALK表达在血液系统肿瘤中主要限于T细胞或null细胞来源的ALCL肿瘤，这些肿瘤中40%~60%表达ALK［8］。其中80%ALK表达来源于t(2;5)(p23;q35)易位。另发现极少数大B细胞淋巴瘤有ALK重排。ALK重排和 CLTC-ALK、TPM3-ALK和 TPM4-ALK 融合蛋白也在炎性肌纤维母细胞瘤和神经母细胞瘤中检测到。2.2 NPM-ALK 要了解 NPM-ALK的致癌作用，需要先理解ALK和NPM蛋白的生理学功能。与ALK相反，NPM在RNA连结的核磷酸蛋白中广泛表达。NPM基因长37 kb，属于管家基因，编码与核仁相关的酸性磷酸蛋白，其生理学功能包括作为核蛋白体穿梭于胞浆和胞核之间，作为载体携带新合成的蛋白进入核仁，并与细胞有丝分裂密切相关。t(2;5)(p23;q35)易位时，ALK基因在NPM的调控下，引起持续的NPM-ALK融合基因的转录，产生NPM-ALK融合蛋白。NPM N端携带寡聚体基序，驱使NPM-ALK形成同源二聚体，持续激活ALK，通过磷酸化激活有丝分裂信号通路上的底物蛋白，发挥其转化细胞的作用［9］。体内外实验已经证实NPM-ALK 的致癌性。在转基因鼠模型中强制表达NPM-ALK可诱发恶性淋巴瘤。即使由T细胞相关抗原启动子驱动NPM-ALK表达，所诱发的这些淋巴瘤的免疫表型也多是浆母细胞性或B免疫母细胞性［10］。而且这些淋巴瘤中很多限于纵隔，不表达CD30抗原。这些结果提示尽管NPM-ALK在促进淋巴瘤形成过程中起作用，但在人类NPM-ALK表达的 ALCL的形态学、免疫表型和临床特征的形成中不是唯一的因素，更可能是NPM-ALK 与其他生物学因素相互作用而促进人类NPM-ALK表达的淋巴瘤形成其典型特征。多项研究显示NPM-ALK与很多致癌分子相互作用。2.3 与NPM-ALK相互作用的致癌分子 目前，发现与NPM-ALK相关的信号转导系统有Jak/Stat、PI3K/Akt、PLC-γ、Grb2/Shc/胰岛素受体底物-1/Ras、Myc、Src、Hsp90、SNT/FRS2、NIPA、p130Cas等。本文简要介绍Jak/Stat和PI3K/Akt信号途径。2.3.1 Jak/Stat信号途径 在NPM-ALK表达的 ALCL中Jak/Stat 信号途径是研究最广泛的致癌机制之一。Stats是由7个转录因子组成的一个家族。Jak/Stat信号途径在正常细胞分化和发育过程中起关键作用，其激活状态在体内受严格调节。研究显示，Stat3持续激活与多种人类肿瘤的发生有关系。在多种实验模型中，激活Stat3可使细胞存活增加和加快增殖。体内外实验证实阻滞Stat3信号途径可抑制肿瘤形成。已经发现在ALK+ALCL中Stat3持续激活，并且Stat3激活在这一淋巴瘤的发病过程中起重要作用。转染Stat3显性失活结构到ALK+ALCL 细胞中，能诱导细胞周期阻滞和凋亡［11］。在ALK+ALCL中多种机制导致Stat3持续激活。NPM-ALK与Stat3连结并磷酸化，使Stat3激活。Stat3的另一个生理激活子Jak3，在ALK+ALCL中表达和高度激活，也有助于Stat3的激活。Jak3可能也与 NPM-ALK结合, 抑制Jak3可降低NPM-ALK的酪氨酸激酶活性［12］。另外，最近研究显示ALK+ALCL 细胞自分泌IL-9，作为Jak3/Stat3 信号系统的上游调节子，与Jak3的选择性抑制相似，抗IL-9中和抗体能下调Jak3 和Stat3的磷酸化，降低NPM-ALK激酶活性［13］。在ALK+ALCL中还可通过下调包含SH2域的酪氨酸磷酸化激酶蛋白-1 (protein tyrosine phosphatase-1，Shp1)使Stat3持续激活。Shp1主要在造血细胞中表达，在调节造血细胞生长和分化过程中起重要作用，在很多细胞因子介导的信号途径中是主要的负调节子。Shp1 通过其SH2连结基序与Jak相连而介导Jak/Stat信号途径。Shp1也通过使NPM-ALK蛋白去磷酸化而直接抑制它的作用。在血液系统肿瘤中Shp1表达缺失较常见。在儿童和成人ALK+ALCL中，Shp1表达缺失分别占50% 和86%［14］。这些肿瘤中很多可检测到 Shp1 基因甲基化。在NPM-ALK表达的淋巴瘤中 Shp1缺失是重要的致病因素，Han等［15］研究证实在 NPM-ALK表达的ALCL细胞系中Shp1表达恢复可使Stat3和Jak3激活减少，并增强 NPM-ALK和Jak3的蛋白酶体降解。2.3.2 PI3K/Akt信号途径 磷酸肌醇3 激酶Ia（class-Ia phosphoinositide 3-kinase，PI3K）是一个异二聚体，由一个催化亚单位 (p110)和一个调节亚单位 (p85)组成。PI3K磷酸化磷脂酰肌醇二磷酸（phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate，PIP2）肌醇环的3’端，产生PIP3。随后，PIP3帮助募集多个下游靶到浆膜，包括丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶（serine/ threonine protein kinase，Akt）。PI3K/Akt信号通路调节多个对肿瘤形成非常关键的过程，包括细胞增殖、存活、生长和运动。PI3K/Akt 信号途径在ALK+ALCL中的作用已广泛研究。NPM-ALK能激活PI3K/Akt通路，用药物抑制PI3K活性能诱导NPM-ALK表达的淋巴瘤细胞凋亡。PI3K 显性失活和Akt突变体能抑制转染NPM-ALK的BaF3细胞增殖。PI3K/Akt 信号通路在NPM-ALK 表达的淋巴瘤细胞中能诱导细胞周期加快，这一结果至少部分是通过下调cyclin 依赖的激酶抑制子p27介导。Gu 等［16］研究显示，在BaF3 细胞Akt激活是通过强制表达NPM-ALK，诱导FOXO3a (FKHRL1)磷酸化和核外排，这一影响也与上调cyclin D2 和下调p27 与Bim-1有关。3 治疗策略尽管对ALK+ALCL的分子机制有了很多新的了解，但目前ALK+ALCL的治疗多采用含有阿霉素的传统的非霍奇金淋巴瘤联合化疗方案，可使95%以上的患者完全缓解，但这些患者中40%以上会出现复发和耐药。高复发率的确切原因还不完全清楚。对临床预后差的患者国际预后指数（international prognostic index, IPI）中年龄大是可靠的预测因素。部分ALK+ ALCL患者临床预后差与其特异性生物学因素有关。例如，虽然在ALK+ ALCL细胞中Bcl-2很少表达，但这些细胞仍高表达Mcl-1［17］。另外，虽然ALK+ ALCL细胞凋亡比率高，但仍有一些肿瘤细胞存活下来，成为复发的根源。而且，已经证实肿瘤中表达CD56或survivin的ALK+ ALCL患者临床预后差［18］。同样，c-Jun激活结合蛋白-1水平高和p27水平低的ALK+ ALCL患者也证实临床预后差。NPM-ALK在ALK+ ALCL的发生和病理形成过程中起关键作用，使这一融合蛋白成为治疗这一疾病的一个合理的靶。特异性和选择性靶向NPM-ALK与其他治疗相比可能会减少毒性反应。Ritter等［19］最近研究证实，用RNA干扰技术特异性靶向NPM-ALK，使之表达沉默，能显著抑制ALK+ ALCL生长。阻滞其他与NPM-ALK相互作用的致癌途径，如Jak/Stat和PI3K/Akt信号通路，单独或与靶向NPM-ALK联合治疗ALK+ ALCL。也可通过阻滞诱导这些信号通路活性的上游细胞因子和生长因子来达到治疗目的。Han 等［15］证实在ALK+ ALCL细胞转染 Shp1可抑制 NPM-ALK，Jak3和 Stat3表达，抑制细胞生长。抗CD30抗体可诱导 ALK+ ALCL 凋亡细胞死亡和肿瘤消退。总之，间变性淋巴瘤是形态学和免疫学上一种独特类型NHL，以强烈表达CD30抗原的间变性大细胞为其病理学特征。尽管该病相对少见，但ALK+ ALCL已经成为肿瘤研究极好的模型。由于NPM-ALK在这一淋巴瘤病理形成中起关键作用，对ALK+ ALCL的研究集中在分子网络之间的协同作用。未来的治疗方向将针对这个分子网络的多个途径。

超声造影是近年来超声诊断学领域里一个重要的进展，它可增强二维超声影像和彩色多普勒信号，反映和观察正常组织和病变组织的血流灌注情况，是继二维超声、多普勒和彩色血流成像之后超声发展史上的第三次革命。利用超声造影技术使超声的无创性观察活体组织器官的微循环灌注成为可能，将超声从形态学成像过渡到功能性成像的发展阶段。超声造影发展迅速，已经在临床上普及应用，并发挥了重要作用。
      超声造影自应用于临床以来，用于肝脏检查最早、最多、也最成熟。近年来关于肝脏以外器官的研究报道逐渐增多，如：甲状腺、胰腺、膀胱、前列腺及体腔内造影等，其临床应用范围及价值尚待考证，笔者归纳总结了除肝脏以外的一些组织器官的超声造影技术的临床应用及相关发展情况，并且对其应用前景进行了展望。

老年人任何程度的贫血都可能成为导致患病、死亡、衰弱的独立原因［1］。虽然贫血经常被认为是年龄增长的结果，但随年龄增长而红细胞生成下降的病理机制并不清楚，因此老年性贫血已成为人们研究的热点。1 流行病学第3次美国国家健康与营养调查大会上提出：65岁以上老年男女贫血比例分别为11%和10%，50岁以上者贫血患病率明显增高，比85岁及其以上者还高20%。美国65岁以上老年人300多万患有贫血，其中1/3为营养不良性贫血，1/3在检测铁的基础上诊断为炎性贫血，还有1/3为原因不明性贫血［2］。种族差异也是一个很大的因素，非西班牙黑人贫血患病率是非西班牙白人的3倍，这与其他研究结果一致。第1次妇女健康与年龄研究大会研究了贫血的重要性及贫血亚型与死亡的关系，688名生活严重无法自理的65岁以上老年人被纳入研究，结果有1/3左右贫血原因不明，并发现炎性贫血和慢行肾性贫血病死率明显增高，原因不明性贫血死亡率也有增高趋势，但无统计学意义［3］。第3次美国国家健康与营养调查大会继之分析的贫血与死亡研究结果表明种族对血红蛋白浓度影响重大，不同类型贫血病死率似乎有差别［4］。1.1 非西班牙裔黑人贫血患病率高的原因 早已为人们所熟知的美裔非人红细胞数的差异，引起了许多学者关于美裔非人血红蛋白、红细胞压积、平均红细胞体积正常范围调整的热议，Beutler 和West［5］检查了Kaiser Permanente关于正常值的记录，并用1491美裔非人和31 000白人作对比，结果表明黑种人上述指标明显低于同龄白种人，但血清铁蛋白明显增高，经过对α-地中海贫血和铁缺乏校正后，差别缩小但仍然具有统计学意义。值得注意的是，男性之间差别较小，美裔非人和白人均平均值都接近145 g/L。在Beutler的研究中，经过对α-地中海贫血和铁缺乏校正后，美裔非人贫血患病率仍远远高于白人，但似乎仍无法解释黑人贫血的所有差异。Beutler最初反对调整诊断贫血的标准值，而宁可在临床实践中多注意这类问题，是由于这些参数意义广泛、变化复杂。然而，在随后的研究中，他建议WHO贫血分类取正常人的低限129 g/L，作为黑人大于或小于60岁者的上限，平衡后白人大于或小于60岁者的上限分别为132 g/L和137 g/L［6］。为了进一步深入研究，首先要搞清楚的是，在白人和黑人轻度贫血致病、致死的标准中是否一致，更重要的是，如果能找到原因不明性贫血的病因，在非白种人中，对导致贫血发生概率增加的特殊基因的多态性，要深入研究。1.2 慢性炎性反应与原因不明性贫血的关系 很多证据表明，即使没有健康问题，老年人体内的许多炎性反应的标记性细胞因子也会明显增高。老年人原因不明性贫血病因学证据数量少，样本量不足，铁调素和促红细胞生成素（erythropoietin,EPO）水平之间的关系不清，要评估慢性炎性反应状态，有赖于外周血细胞因子水平的检测。基因多态性从整体上决定了炎性反应，事实上，对于疾病易感性而言，基因多态性也许比外周血细胞因子水平更适合作标记物［7］，特别是当检测炎前状态对骨髓的影响，由于骨髓作为一个特殊部位某些部分可能暴露于炎性介质，因此检测结果与外周血血浆明显不同。因此，大规模研究炎前因子基因多态性与外周血细胞因子水平的关系，建立炎性反应生物标记，对研究慢性炎性反应是否在老年性原因不明性贫血病因中扮演重要角色，具有重要意义。1.3 年龄相关性贫血与并发症的关系 老年人并发症发病率较高，随着年龄增长红细胞比积下降，因此要找到一个独立的病因很难。即使是健康个体，也可能有年龄性贫血的成分，在有并发症的老年人中贫血患病率就更高了［8］，可以假设，在面临炎前状态的老年人中，有并发症发生时衰弱可能就更重，进一步设想，基因型决定了炎前因子的水平，炎前因子的水平决定了在其他打击下衰弱可能发生的症状。慢性增长的炎前因子如TNF-α、IL-6、IL-1β、巨噬细胞移动抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）、急性期蛋白与年龄和年龄相关性并发症有关［9］。这种慢性炎性反应是老年人主要的年龄相关免疫功能紊乱还是并发症出现时的系统反应，目前尚不清楚。曾有研究提出，在正常健康老年个体，循环中的炎性因子水平并没有升高，但也有研究表明，即使没有并发症时，炎性因子水平也会升高，对Chianti地区1300名老年人的大宗调查中发现，65岁以上者IL-6、IL-1受体拮抗药、IL-18、CRP、纤维蛋白原水平都明显升高，当然经过心血管风险因子和患病率校正后，可以看出增高幅度很小。总之，外周血细胞因子水平，是否可以作为判断慢性炎性状态的精确指标，仍有待探讨。骨髓某些部位作为暴露于炎性介质的一个特殊部位，尤其是当判断炎性反应前状态对骨髓的影响时，检测结果可能与外周血不同。进一步说，细胞因子可能因某些急性打击或并发症的短暂干扰而发生变化。因此，细胞因子多态性与各种炎性疾病的发生关系的研究表明，基因多态性作为整体判断炎性反应的指标，也许比外周血细胞因子水平更恰当。慢性增加的炎前因子如TNF-α、IL-6、IL-1β、MIF与很多年龄相关并发症有关， MIF作用于巨噬细胞，使其释放很多炎前介质， TNF-α、IL-6、IL-1β、MIF的基因功能性多态性会影响其细胞因子表达［7，10］。TNF-α基因多态性与重症疟疾、麻风病易感性有关，可能预示在风湿患者中抗TNF治疗的反应，高活性的MIF等位基因与关节炎、肠炎、结节病有关，IL-6基因多态性影响许多良性或恶性疾病的表型表达［11，12］。贫血和炎性反应密切相关，可能都对衰弱的发展起作用，衰弱是一种很难定义的老年综合征，可有体重减轻、活动能力减退、广义的虚弱、平衡能力差等表现。有研究认为衰弱的发展与炎前因子水平增高有关，而且贫血几乎与所有老年衰弱指标升高有关，因此二者病因之间可能有某种联系。例如：IL-6升高与衰弱有关，IL-6同时是诱导铁调素分泌的一个主要成员，为贫血的发生提供了一条潜在的通路。因此，细胞因子基因多态性决定了其表达的水平，可能进而影响了发生某种疾病的频率，老一些的老年人发生了某种类型的贫血，而其他老年人表现为衰弱。2 炎性贫血炎性贫血过去被归为慢性病性贫血，常见于慢性感染、风湿病、恶性病，以及其他一些慢性疾病。从生化水平来看，其特征是血清铁、总铁结合力减低，血清铁蛋白增高。尽管炎性贫血的病因被归为红细胞寿命缩短，铁限制性红细胞生成紊乱，红系前体细胞进行性EPO抵抗，这三种机制在贫血发生中的各自所起的作用和相互关系尚不清楚，也许有某种潜在共同通路将它们联系在一起。对炎性贫血的了解形成于抗菌肽铁调素的发现，炎性贫血患者因铁蛋白增高、血清铁、总铁结合力减低而确诊，已经证实这种患者铁调素水平增高，而且输注铁剂铁负荷过高者铁调素水平升高。第3次美国国家健康与营养调查大会上提出铁调素检测可以作为鉴别贫血进展的一个重要指标［4］。铁调素合成调节复杂，包括许多炎性介导细胞通路，铁调素是一种IL-6诱导生成的急性期反应蛋白，其与介导急性或慢性炎性反应铁限制性红细胞生成有关。近期Chianti研究小组研究了尿铁调素水平与炎前因子、贫血之间的关系，发现IL-6、CRP与贫血、低铁状态有关，但与铁调素高无关，因此研究人员推断铁调素仅在发生显性炎性反应时合成增高［13］。这些结果还需要大宗病例来证实。瘦素，一种与炎性反应、肌体肥胖、能量代谢有关的脂肪因子，近期认为其可通过JAK2/STAT3信号通路诱导铁调素，提示肥胖可能与炎性反应或铁代谢失衡有某种潜在联系［14］。许多多态性等位基因影响了瘦素的表达，低水平瘦素可能与红系前体细胞对EPO反应性低、老年衰弱综合征有关［15］。铁调素在缺氧时下调，近期研究表明炎性贫血患者对大剂量EPO治疗有效者同时伴有铁调素减低，但需要进一步明确的是，是否缺氧诱导因子-1α，机体最主要的低氧敏感器直接抑制了铁调素的合成［16］。许多研究表明低水平维生素D与心血管病及贫血有关，尤其是 60岁以上男性和女性，炎性贫血者维生素D缺乏最多见，与不缺乏者差异明显。3 老年原因不明性贫血目前，对于老年原因不明性贫血的发病机制还知之甚少，这类贫血主要依靠排除性诊断。假设过量的炎性因子表达是老年性原因不明性贫血的重要决定因素，那么，可能一方面通过TNF-α/IL-1β/MIF抑制红系生成，另一方面通过铁调素/IL-6减少铁利用导致贫血发生。传统的炎性贫血只是其中一条炎性通路的结尾，但那些炎前状态没有通常炎性贫血所说的铁紊乱的患者，也会发展成临床显性贫血。Ferrucci等［17］用Chianti研究小组收集的代表性老年病例研究了炎前因子与老年原因不明性贫血的关系总结出原因不明性贫血者EPO水平较低，炎前因子水平较低，淋巴细胞数值较低。因此，作者得出结论：原因不明性贫血对EPO反应弱与炎前因子水平增高无关。这项研究的局限性是病例数有限，并且单靠IL-6、TNF-α、CRP界定慢性炎性反应。4 EPO与老年性贫血EPO是影响红细胞生成的一个重要细胞因子，贫血时通过氧气敏感机制诱导产生。造血干细胞对EPO反应低是老年性贫血发病机制之一。健康人EPO水平随年龄增加而增加，贫血者随年龄增高的EPO代偿较差。EPO水平较低与老年原因不明贫血有关。这是否反映了炎前因子介导削弱了正常EPO依赖性细胞通路，还是其他复杂原因、年龄相关性并发症、肾功能减弱钝化了贫血对EPO的敏感程度，或是上述原因混合作用尚有待深入研究。5 结 论贫血在老年患者中的是一个重要问题，虽然很多老年性贫血可以用营养性、炎性、或并发贫血来解释降低的红细胞压积，但仍有很多贫血病因不明，炎性介质、EPO敏感度减低以及其他可能作用于造血干细胞导致红系生成减低等病因都是目前研究的热点，这些研究可能有助于阐明老年性贫血致病甚至致死的的重要原因，弄清病因将有助于延长老年人生存期并提高其生活质量。

心脏瓣膜病是危及人类健康的一种常见疾病，人工瓣膜置换术是其主要治疗方法。目前临床应用的人工瓣膜分为机械瓣和生物瓣两种，均可有效改善血流动力学，但非生长性瓣膜［1］。组织工程化心脏瓣膜(tissue-engineering heart valve, TEHV)是利用组织工程技术将受体细胞种植于支架上所构建的一种人工瓣膜，其结构和功能与正常瓣膜相似，具有可生长性和自我修复能力，理论上能克服机械瓣和生物瓣的不足。构建TEHV的基本思路：采用人工合成材料或同种/异种的脱细胞心脏瓣膜作为支架，将体外扩增的自体活细胞种植于支架上，细胞黏附生长并分化，使其具备正常瓣膜组织的新陈代谢功能，从而应用于临床。因此，TEHV的研究包括瓣膜支架的制备、种子细胞的选择与培养、细胞种植与体外预适应。近年来随着组织工程技术的发展，TEHV的研究取得一定进展。1 瓣膜支架的制备瓣膜支架是构建TEHV的基础，理想的瓣膜支架做为细胞贴附生长的模板，不仅要提供足够的机械强度，以承受血流冲击所产生的张力和剪切力，同时又要求提供种子细胞的生长空间和微环境。因此，瓣膜支架应具备以下特性［2］：（1）足够的力学强度，为新生组织提供支撑，直至新生组织具备自身力学特性；（2）良好的生物相容性，无明显的致炎性、免疫原性和细胞毒性；（3）良好的材料-细胞界面，利于种子细胞黏附和增殖；（4）三维多孔立体结构，为种子细胞提供生长空间和微环境；（5）良好的可降解性，植入体内后的降解速度应与细胞的生长速度相匹配；（6）易于消毒。目前研究的瓣膜支架有3种：人工高分子支架、天然高分子支架和经脱细胞处理后的生物源性瓣膜支架［3］。1.1 人工高分子支架 根据TEHV支架的要求，可降解材料无疑是最好的材料。目前常用的有聚乳酸（PLA）、聚羟基乙酸（PGA）及二者的共聚物（PLGA）等。PGA易于吸收降解，做为细胞支架被广泛应用于组织工程中，但PGA缺乏结构稳定性，在组织培养中降解快，较难维持预先设计的形状，而PLA、 PLGA 吸收相对较慢，稳定性相对较好，因此将PLA/PLGA和PGA按一定比例混合，能更好地控制降解速率和保持预设形状。此类支架的缺点有［3,4］：（1）缺乏细胞识别位点，影响种子细胞的黏附，细胞易于脱落。为增强细胞黏附，目前发展了多种修饰技术以改善其表面特性，包括在材料表面包埋富含精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列的细胞外基质成份，用氢氧化钠处理或乙醇和水两步预湿等。(2)机械强度不足。单纯PGA无纺网不具备良好的抗压强度，通过PLA包埋或热处理可改善其机械强度，但仍存在抗压强度不足的缺陷。（3）降解产物的致炎性。目前认为高分子支架植入体内后可导致无菌性炎性反应，这与酸性降解产物引起局部PH值下降有关，有学者将碱性物质引入聚合物中以预防其发生。1.2 天然高分子支架 天然高分子材料包括胶原蛋白、海藻酸酸盐、透明质酸等。文献［5］报道使用纤维蛋白凝胶做为细胞支架，可以构建完全自体来源的人工瓣膜。其特点：瓣膜结构完全来自自体，降解速度可调节，细胞扩散更均匀等。此类支架包含生物活性物质，利于细胞增殖；但生物力学性能较差，可塑性不强，不具备组织培养的立体结构，来源有限、加工困难，限制了其实际应用。1.3 生物源性瓣膜支架 生物源性瓣膜支架采用同种异体或异种心脏瓣膜，通过脱细胞处理消除免疫原性，并保持正常瓣膜的三维空间，既有较好的抗张强度，又能提供细胞外基质。细胞外基质由胶原、黏多糖和透明质酸组成，为细胞生长提供了微环境，与种子细胞相互作用，调节各种细胞因子和生长因子的活性，间接激活细胞间的信号传递，促进种子细胞黏附、迁移、生长和分化［6,7］。目前此类支架在构建TEHV的研究中得到越来越多的关注。此类支架有同种和异种两类。同种支架是将同种异体细胞脱去后种植受体细胞，可有效抑制免疫反应，减慢瓣膜衰败过程，生物学和力学特性稳定［8］。但因同种支架取材受限，目前研究多限于肺动脉瓣，异种支架应更具研究前景。异种支架的优点是可降低因细胞碎片而引发的瓣膜钙化和衰败，同时细胞黏附率也高于人工高分子支架。目前研究最多的异种支架是经过脱细胞处理的猪主动脉瓣，在解剖形态、组织结构、组成成份和机械强度等方面和人类瓣膜相近，且来源充足。Kasimir等［9］体外分别种植内皮细胞和间质细胞，结果显示此种支架有良好的生物相容性。但Hopkins等［10］认为其易于传染种间细菌和病毒。由于缺乏长期大规模动物实验，目前很难评价它与高分子支架之间的优劣。脱细胞方法包括机械法、去污剂法和酶消化法［11］，并结合渗透溶液法进行辅助。常用去污剂有Triton X-100（聚乙二醇辛基苯基醚）、SDS（十二烷基硫酸钠）和SD（脱氧胆酯酸钠），处理后的组织成份为胶原、弹性蛋白、纤维黏连蛋白和层黏连蛋白。常用消化酶为胰蛋白酶，处理后的组织成份为弹性蛋白、胶原和糖性蛋白。此外，在上述脱细胞基础上使用核酸酶水解细胞内的DNA和RNA，可以减少或消除猪内源性逆转录病毒的污染［12］。2 种子细胞的选择和培养种子细胞是构建TEHV的关键，理想的种子细胞应具备：（1）取材简便；（2）体外增殖能力强；（3）能适应支架环境；（4）可通过分子生物学技术进行基因修饰。目前常用的种子细胞有：自体组织细胞、成体干细胞、胚胎干细胞和其他细胞等。早期多采用自体细胞，但受其取材限制，干细胞作为种子细胞的研究逐渐深入。2.1 自体组织细胞 自体组织细胞包括：血管内皮细胞、血管或皮肤的成纤维细胞或肌成纤维细胞等。从理论上看，大动脉的结构、功能与心脏瓣膜有一定的相似性，因而动脉血管壁细胞较符合构建TEHV的要求，但动脉血管取材有限、创伤大；静脉血管易于获取且安全，胶原产生能力高于动脉血管细胞，目前已有静脉内皮细胞构建TEHV的少量报道［13］。自体组织细胞做为种子细胞也有一定的缺点，组织细胞属于终末细胞，体外扩增能力较弱，需要牺牲大量血管才能获得足够细胞，其应用受到限制。2.2 成体干细胞 成体干细胞具有自我更新和多向分化能力，有可能成为理想的组织工程种子细胞，并最终利用成体干细胞构建出完全意义上的TEHV。目前间充质干细胞研究最多。骨髓间充质干细胞（bone marrow mesenchymal stem cells, BMMSCs）是中胚层发育的具有自我更新和多向分化潜能的成体干细胞，易于获取和分离，体外培养和增殖后多向分化潜能并不减弱，传代后的纯度可达95%以上［14］，是较为理想的TEHV种子细胞。成人骨髓中BMMSCs含量较少，每1×105的单个核细胞中有2～5个BMMSCs［15］，需体外纯化和扩增，方法有：全骨髓培养法、贴壁筛选法、免疫磁珠法和密度梯度离心法［16］。提取的BMMSCs在诱导因子作用下能分化成骨骼、平滑肌、心肌和血管内皮等多种组织细胞。Potapova等［17］指出血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是诱导BMMSCs分化为内皮细胞的关键。BMMSCs在改良Eagle's细胞培养液（dulbecco’s modified eagle’s medium，DMEM）+胎牛血清(fetal bovine serum，FBS)的培养液中部分表达成纤维细胞和肌成纤维细胞的重要标志物波形蛋白和α-肌动蛋白，表明BMMSCs有可能自然分化为成纤维细胞，但BMMSCs在普通培养环境中是否能够完全分化为成纤维细胞，目前缺乏相关研究。2.3 胚胎干细胞 胚胎干细胞来源于囊胚的内细胞团，可持续增殖而不分化，经诱导后具备分化形成各类细胞的潜能。在合适的体外培养条件下，胚胎干细胞能分化为内皮细胞和肌成纤维细胞，Tutter等［18］将人的胚胎干细胞种植在鼠胚成纤维细胞饲养层上，胚胎干细胞自动分化为血管内皮细胞。但目前尚不能建立无免疫原性的人胚胎干细胞系，更重要的是其研究亦受到伦理制约。2.4 其他细胞 内皮前体细胞(endothelial precursor cell，EPC)：存在于成人骨髓及外周血中，由CD34+造血干细胞定向分化而来，VEGF是CD34+定向分化为EPC的关键［19］。在体外可诱导形成内皮细胞，并稳定传代30代以上，表明EPC可做为构建TEHV内皮层的种子细胞。脐血细胞：Schmidt等［20］将脐血细胞种植于人工高分子支架后置入生物反应器中培养，结果显示培育的组织具有内皮功能并能产生细胞外基质。这表明脐血细胞可以是一个新的TEHV种子细胞来源。目前利用EPC和人脐血细胞做为构建TEHV种子细胞的研究报道较少，尚无法评价其做为TEHV种子细胞来源的可行性。3 细胞种植与体外预适应种子细胞在瓣膜支架上的种植受到多种因素的影响，如细胞密度、支架表面修饰、种植时间间隔、种植方式和环境等。3.1 细胞种植 细胞在三维结构上的分布和黏附受限于细胞重力因素，未黏附细胞会迅速脱落。提高种子细胞数量有助于细胞黏附，细胞密度多在105~106/cm2。间隔24~36 h重复种植明显优于间隔2～12 h种植。细胞与支架黏附主要由黏附因子和细胞外基质分子相互作用介导，基质分子包括胶原、纤维黏连蛋白(Fn)和层黏连蛋白(Ln)等。目前用Fn和Ln等包被支架已成为提高细胞黏附的重要手段，也可在支架表面进行固定氨基酸、多肽类物质或细胞因子的改性处理，以提高种植效率。细胞种植的方法有单层种植和复合种植、二维培养和三维培养、静态培养和动态培养等。单层种植是将单类种子细胞种植在支架上，目前构建TEHV的研究绝大多数集中在内皮细胞、成纤维细胞或干细胞等的单层种植上，但瓣膜组织是由内皮细胞、间质细胞（主要是成纤维细胞）和细胞外基质组成，并在此基础上发挥生理功能，因此多种细胞复合种植于支架表面上应该是构建TEHV的方向。复合种植分为分层种植和混合种植，前者按照瓣膜组织结构先种植成纤维细胞、后种植内皮细胞，后者是将这两种细胞混合种植，细胞在支架内迁移、重新整合成接近正常的组织结构。目前复合种植在组织工程化人工血管和真皮的研究中取得了一定进展［21,22］，但在构建TEHV的研究中尚缺乏报道。二维培养是将细胞置于膜性支架上，细胞形成薄层培养物，但长时间培养细胞会老化，不能构建具有三维结构和功能的TEHV。三维培养是将细胞种植于具有一定空间结构的支架上，细胞在模拟体内细胞的微环境中生长分化，其黏附性和生物活性明显优于二维培养。但种子细胞如何在具有空间结构的支架表面均匀分布是目前尚待解决的问题。目前细胞培养大多采用静态的方法，由于没有承受脉冲血流的剪切力作用，离体培养时间越长，细胞分化能力越差。Flanagan等［23］研究发现在剪切应力作用下培养的血管内皮细胞中出现应力纤维，其走向与细胞长轴一致。目前认为，应力环境是细胞生长和维持正常功能的一个重要因素，据此提出了动态培养的方法，并设计了生物反应器，为细胞生长提供旋转、震荡甚至类似体内血流的脉冲应力环境，种植后的细胞能更好地分化并维持正常生理功能。3.2 体外预适应 研究发现体外培养的内皮细胞黏附力低，在体动物实验中细胞易于脱落，其生理功能与正常细胞相比明显不足，构建的TEHV不能达到正常瓣膜的性能要求。目前绝大多数研究者认为血流动力学环境对内皮细胞生物学特性和生理功能的形成至关重要，可以促进细胞增殖并增强内皮细胞和成纤维细胞的粘附能力、轴向性生长及胶原产生能力等生物学特性。因此体外构建的TEHV在植入体内之前必须经过模拟体内环境的预适应，能明显改善细胞黏附力和瓣膜生物学特性［24］。理想的脉动生物反应器应具备以下条件［25］：从生物学角度要保证细胞的生长和代谢，材料无毒，系统密闭，恒温无菌；从流体力学角度要模拟体内血流搏动，脉冲驱动，频率、压力和流量能逐渐上调。为模拟体内血流的脉动，学者们进行了大量的研究， Jansson等［26］利用钟摆原理设计了应力培养系统，瓣膜随钟摆在培养液里往复摆动，承受类似脉动流的应力。Lichtenberg等［27］在瓣膜支架上种植体外培养的内皮细胞，置入生物反应器中培养8天后观察，结果显示培养的细胞具有分层定向能力，细胞的增殖情况也好于非生物反应器培养条件下的细胞。但如何保证稳定的脉冲应力仍是目前研制生物反应器的关键和难点［28］。4 TEHV的体内验证经过体外培育和预适应的TEHV需移植入体内进一步观察，以评估其各方面性能。目前TEHV的在体实验研究多集中于动物实验阶段，短期效果良好，但远期效果如机械性、抗血栓、抗钙化和耐久性等尚待进一步研究。TEHV植入动物体内3～6个月后出现由中性粒细胞和巨噬细胞介导的瓣膜衰坏，但迄今为止仅少数病例应用TEHV于临床，无法得知植入体内后TEHV的组织学结构， TEHV距离实际应用尚有很长的研究历程。TEHV作为瓣膜外科领域研究的课题，已经取得了相当大的进展，使我们看到了临床应用的曙光。但这一新兴技术仍处于探索阶段，距离实际应用尚待解决许多技术问题，例如（1）如何完全消除瓣膜支架的免疫原性及其降解产物的致炎性;（2）在使用脱细胞瓣膜支架中寻找更为简单有效的脱细胞方法；（3）短期内如何获得大量种子细胞；（4）采用何种种植方式以提高细胞贴附；（5）研制更为接近体内血流环境的脉冲生物反应器等。这些都要求我们在细胞生物学、分子生物学、血流动力学、材料力学等领域做出更为深入细致的研究。

全身麻醉（全麻）恢复期，患者呼吸及循环功能仍处于不稳定状态，各种保护性反射仍未完全恢复，其潜在的危险性并不亚于麻醉诱导时，因而是麻醉并发症的高发期，但大部分并发症是可预测和防范的，且通过积极的治疗措施和护理策略能将并发症的危险度降到最低，大大地提高麻醉恢复的安全性。笔者回顾性分析我院2008-07至2010-03收治的657例全麻患者恢复期出现的并发症、原因及相关护理策略。1 对象与方法1.1 对象 我院麻醉恢复室接收全麻术后患者657例，其中男364例，女293例，年龄4 ～75岁。按年龄分为3组，其中≥60岁为老年组，共85例；18～59岁为成人组，共453例；4~17岁为少儿组，共119例。1.2 方法1.2.1 处理措施 于恢复期常规吸氧，气管内插管需呼吸辅助者常规机械通气；连续监测心电图、经皮脉搏血氧饱和度、无创血压、心率、呼吸、体温及恶心呕吐等情况。采用Aldrete麻醉后恢复评分标准［1］，依据肌力、呼吸、循环、SpO₂、神志等对患者进行出入麻醉恢复室评估，达8～10分者可以转回普通病房，否则视情况送ICU。1.2.2 病情评估 患者均采用统一的评估标准进行评估。本组研究病例均在麻醉恢复期统计各种并发症的发生率。评估指标：（1）低氧血症：经皮血氧饱和度监测<90％；（2）高血压：收缩压超过患者术前基础值30％，或舒张压超过患者术前基础值20％；（3）低血压：收缩压下降超过患者术前基础值30％或<90 mmHg为低血压；（4）苏醒延迟：在麻醉恢复室滞留时间>2 h；（5）其他并发症:如低体温、疼痛、烦躁、寒战、恶心、呕吐等，低体温是指腋温<35 ℃。1.2.3 疼痛评分 疼痛按照世界卫生组织(WT0)划分标准分为0～Ⅳ度，0度：不痛；Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药;Ⅱ度：中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药;Ⅲ度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。统计各并发症的总体发生率，并分析各年龄分组并发症的发生情况。1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件处理数据，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 全麻恢复期并发症 本组中麻醉恢复期发生并发症患者为116例(17.66％)，其中低氧血症42例(6.39％)，高血压27例（4.11%）、低血压17例（2.59％)、苏醒延迟7例（1.07%）、低体温、疼痛、烦躁、寒战、恶心、呕吐等其他并发症共23例（3.5%），见表1。2.2 并发症发生情况比较 各组全麻术后恢复期患者并发症的发生率比较，差异有统计学意义(P<0．05，表1）。表1 3组全麻术后恢复期患者常见并发症发生率比较（n;％)常见并发症[]少儿组（n=119）成人组（n=435）老年组（n=85）[]合计（n=657）[BHDG2]低氧血症15（12.60）[]11（2.43）[]16（18.82）[]42（6.39）[BHDW]高血压[]2（1.68）[]7（1.55）[]18（21.18）[]27（4.11）[BH]低血压[]5（4.20）[]6 （1.32）[]6（7.06）[]17（2.59）[BH]苏醒延迟0[]3（0.66）[]4（4.71）[]7（1.07）[BH]其他[]9（7.56）[]9（1.99）①[]5（5.88）[]23（3.50） 注：与其他两组比较，①P<0.053 讨 论3.1 常见并发症发生原因 全麻是指从患者的呼吸道吸入或静脉注射麻醉药物，使其出现可逆性意识丧失、痛觉消失的状态，以便进行手术等操作［2］。全麻恢复期是麻醉并发症的高发期。本组资料显示，麻醉恢复期各种并发症的发生率为17.66％，其中低氧血症为6.39％，高血压为4.11%、低血压为2.59％、苏醒延迟为1.07%、其他并发症为3.50%。本研究结果显示的麻醉恢复期并发症的发生率与魏英等［3］报道的值接近。3.2 不同年龄组恢复期并发症发生率对比 少儿组、成人组及老年组并发症发生率不同，差异有统计学意义(P<0.05)。成人组并发症发生率明显低于少儿组及老年组。少儿组并发症以低氧血症、烦躁等多发，老年组则以低氧血症、高血压等为主。低氧血症尤以少儿组及老年组中的发生率均较高，因此应加强少儿及老年患者的呼吸道护理，密切监测血氧饱和度，必要时给与相应的护理策略。3．3 全麻恢复期常见并发症的发生原因及护理策略 全麻手术患者因为手术创伤及麻醉药的作用等，机体处于一种较弱的状态，此时患者容易出现多种并发症，如治疗护理不当，后果较为严重［4］。因此，对全麻恢复期患者应加强护理，对可能发生的各种并发症进行预见性护理。3.3.1 低氧血症 本研究显示低氧血症为较常见的麻醉恢复期并发症之一。本研究中导致低氧血症常见原因是呼吸道梗阻、肌松药和麻醉药对呼吸的抑制导致通气不足，吸入气体中氧浓度的低下、采用不正确的吸痰方法，以及机体氧耗增加等。本研究给予的护理策略如下：(1)认真监测患者呼吸功能恢复情况，保证患者呼吸道通畅，避免缺氧及CO₂潴留。(2)对于肌松药和麻醉药所致的低氧血症，可遵医嘱用药物逆转。(3)对于舌后坠、喉痉挛、气道水肿、颈部手术切口血肿等造成的低氧血症，面罩吸入100%氧,立即处理呼吸道，酌情放置口咽导气管、手法辅助通气或气管插管以恢复气管通畅。气道水肿者应静注地塞米松，颈部手术切口血肿必须立即打开切口，通知外科医师并准备好手术间止血。(4)疼痛所致的低氧血症首先需有效镇痛。(5)由于低体温所致的低氧血症需及时给病人正确的保暖措施，提高室温，输注的液体需使用液体加温仪等。本组42例低氧血症患者通过上述相应的护理措施后血氧饱和度均达到90%以上。3.3.2 高血压 本研究发现高血压是老年组麻醉恢复期最常见的并发症，发生率为4.11%，与Rose［5］报道的7.2%存在差异，可能与本次研究样本例数小，老年组患者所占比例小有关。引起高血压的原因常见有术前有高血压、疼痛刺激、膀胱膨胀、液体过量、低氧血症、颅内压增加等。本研究中有24例高血压患者经过镇静、镇痛、控制输液速度、加强呼吸道护理等处理后血压控制理想;其他3例高血压较顽固，但加用硝苯地平缓释片联合马来酸依那普利片后血压可控制到术前水平。与此同时，护士要及时安慰患者，给与亲切的人文关怀，耐心讲解术后的正常反应。3.3.3 低血压 本研究资料显示低血压在全麻术后恢复期的发生率为2.59%。较常见的原因是低血容量，此外，低体温、心功能不全、心律失常等也可导致术后低血压。低血容量是最常见的引起低血压的原因，本研究中13例低血压 由低血容量所致，因此麻醉术后应密切观察有无进行性出血、补液量不足、渗透性利尿等，同时记好出入量。患者一旦出现低血压，应寻找病因及诱因，并予以相应处理策略。本组13例低血压 给予积极的输血输液，补充血容量大多可恢复正常血压，有2例 补充血容量后，血压仍低于正常范围，后给予多巴胺后血压逐渐升至正常。3.3.4 苏醒延迟 苏醒延迟最常见的原因是麻醉和镇静药物的残余作用，术中或术后长时间脑灌注减少、肝肾功能障碍、低血糖、高渗性高糖性非酮症昏迷、电解质或酸碱失衡等也会导致苏醒延迟［6］。本研究显示全麻后苏醒延迟在老年组最常见。因此，在恢复期需要密切监测电解质、血糖、动脉血气、肝肾功能等，同时高流量吸氧以改善供氧，清理口腔及气道分泌物确保呼吸道通畅，发现异常情况及时处理。本研究7例苏醒延迟的患者中有4例为老年患者，因此老年患者全麻手术后恢复期需要医护工作者更加注意。其中4例由于麻醉和镇静药物的残余作用所致，遵医嘱给予相应药物及维持呼吸道通畅后逐渐苏醒；2例由于低氧血症导致麻醉延迟，给予高流量吸氧、通畅呼吸道、及时清理口腔及气道分泌物后逐渐苏醒，对于自主呼吸恢复差的患者延迟气管插管拔管时间；本组有1 例因低体温导致苏醒延迟, 经过保温、加温等措施后患者清醒。 3.3.5 其他并发症 本研究中其他并发症包括低体温、疼痛、烦躁、寒战、恶心、呕吐等，其发生率为3.5%，共23例。其中恶心、呕吐为9例，多与麻醉期间应用麻醉性镇痛药有关，这与Kranke等［7］报道的引起恶心呕吐的常见原因一致。9例中有6例恶心呕吐症状均较轻，护理人员给予细心解释，缓解患者的紧张情绪等措施后好转；另外，3例使用甲氧氯普胺或5- HT₃受体拮抗药后症状明显缓解。新的抗吐药5- HT₃受体拮抗药（包括格拉司琼）有良好的抗吐效果［8］。本次研究中格拉司琼的镇吐作用好于甲氧氯普胺，与王警卫等［9］的研究结果一致。低体温患者6例，多与低温液体大量输入、手术时间长、高龄等因素有关，护理人员经过保温、低温液体加温等措施使患者体温升至正常。烦躁患者5例，多与静脉及吸入麻醉药、术后不良刺激、制动不当等有关。护理人员给予患者心理安慰与支持、必要时予以充分的镇痛、镇静治疗，牙关紧闭的患者放置牙垫，以免口舌损伤，同时保证呼吸道通畅。经过上述处理后烦躁明显减轻。本研究中所有患者经及时诊治，积极护理，给予相应护理策略，均安全度过麻醉复苏期。 麻醉恢复期是停用麻醉药到患者生命体征平稳或清醒的时期，也是最易发生危险的时期，加强这一阶段的观察与护理，可以降低麻醉及手术相关并发症的发生率和病死率，且积极的护理措施对有效地减少和防止恢复室各种护理安全问题的发生、提高患者恢复期的安全质量具有重要意义。

在药物研制中发现，近40%的药物是水难溶性的，一些药物甚至难溶于有机溶剂，导致其生物利用度低不能使充分发挥疗效^［1］，使一些药物在研制开发过程中面临溶解度低、药物稳定性低，口服吸收差等问题，将会直接导致药物生物利用度低。而常规制剂技术难以解决难溶性药物溶解度的问题，严重阻碍高效制剂产品的研发。目前，发现纳米混悬技术给这些难溶性药物提供了重现自身价值的机会。现对纳米混悬剂制备方法、表征及其应用的研究进展做一综述。

目的 调查分析肝硬化代偿前后血清蛋白电泳各区带的变化和图谱特征,同时对其血清谷丙转氨酶(ALT)等肝功能指标及C反应蛋白(CRP)、补体C3、免疫球蛋白等体液免疫指标进行测定,与健康人群进行比较,探讨其临床意义.方法 使用法国SEBIA公司Capillarys全自动毛细管电泳仪对标本进行电泳分析,其他指标在HITACHI 7600全自动生化分析仪上进行测定.结果 (1)与对照组比较代偿前后血清蛋白电泳白蛋白(ALB)区带所占比例显著下降,γ区带明显升高(均P＜0.01),β2区带有所升高;"β-γ"桥显著.(2)肝硬化两组血清ALT、AST、TBA、CRP、IgG、IgA、IgM显著升高,ALB水平显著降低(均P＜0.01);代偿组腺苷脱氨酶(ADA)显著升高(P＜0.01);总蛋白(TP)、C3降低,球蛋白(GLOB)升高(P＜0.05).(3)与代偿组相比失代偿后AST、TBA、CRP、IgG明显升高,而ALT、ADA、TP、ALB显著下降(均P＜0.01);GLOB、IgA、IgM升高而C3下降(均P＜0.05).结论 肝硬化代偿前后血清蛋白电泳可发生显著改变,肝损伤严重,体液免疫应急性亢进.三者联合检测分析更具临床意义和价值.

重症肌无力（myasthenia gravis,MG）是一种主要累及神经肌肉接头处突触后膜乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，10%～15%患者伴有胸腺瘤。胸腺瘤的类型、临床分期与MG的发生、发展及转归具有一定关系。笔者将38例伴胸腺瘤MG的病理改变、临床分型、分期和术后并发肌无力危象的关系报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 收集2009－01至2011－03门诊及住院收治，根据中国神经免疫学会诊断标准［1］确诊MG，且行胸腺切除术的患者38例，其中男26例，女12例；年龄18～66岁，平均（47.2±19.92）岁。所有患者均行胸部CT检查以了解术前胸腺情况。1.2 方法 胸腺组织采用10%甲醛固定，常规石蜡切片，HE染色，进行电镜观察，38例胸腺瘤均完全切除。1.2.1 临床病理分型 1999年，WHO通过了Muller-Hermelink等［2］提出的分类法，制定了根据上皮细胞形态及淋巴细胞与上皮细胞的比例进行分类的方法，将胸腺瘤分为A、AB、B1-3和C型，A型肿瘤由梭形肿瘤上皮细胞构成，不含非典型或肿瘤淋巴细胞；B型肿瘤由圆形上皮样细胞组成；AB型为二者混合表现，与A型相似，但含肿瘤淋巴细胞。根据上皮细胞成分比例的增加和不典型肿瘤细胞的出现，又将B型肿瘤分成B1型、B2型、B3型3种亚型。所有的胸腺癌均为C型。1.2.2 临床病理分期 临床病理分期采用Masaoka分期法［3］。将胸腺瘤分为四期：Ⅰ期：肿瘤包膜完整，显微镜下未见包膜受侵；IIA期：术中肉眼见肿瘤侵及周围脂肪组织或纵隔胸膜；IIB期：显微镜下肿瘤侵及包膜；Ⅲ期：肿瘤侵及周围器官（如心包、大血管、肺等)；IVA期：有胸膜或心包种植转移；IVB期：有淋巴或血运远处转移，其中Ⅰ期为非浸润性胸腺瘤，IIA～IV期为浸润型胸腺瘤。1.2.3 临床分型 采用Monden改良的Osserman’s 法分型［4］ ：1型：眼肌型;2型：全身型;2A型：轻度全身型;2B型：中度全身型;3型：重度激进型;4型：迟发重度型;5型：肌萎缩型。1.3 统计学处理 所有数据均以SPSS 11．0软件分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。1.4 结果1.4.1 胸腺瘤WHO病理分型与Masaoka分期的关系 见表1。同时笔者对研究数据进行χ2检验，结果发现新的WHO病理分型与Masaoka分期之间存在关联性（P<0.05）1.4.2 胸腺瘤Masaoka病理分期与重症肌无力Osserman临床分型的关系 见表2。根据统计学原理，笔者对原始表数据进行归类，运用χ2检验进行统计分析。这几种病理分期与MG临床分型具有统计学意义（P<0.05)。表1 胸腺瘤病理分型与Masaoka分期之间的关系病理分型[]例数[]Masaoka分期（例）Ⅰ期[]Ⅱ期[]Ⅲ期[]Ⅳ期[]肌无力危象A[]0[]0[]0[]0[]0[]0AB[]13[]1[]9[]3[]0[]1B1[]12[]1[]7[]4[]0[]0B2[]9[]1[]5[]3[]0[]1B3[]2[]0[]0[]1[]1[]1C[]2[]1[]0[]1[]0[]0合计[]38[]4[]21[]12[]1[]3注： χ2=25.00，P<0.05表2 胸腺瘤Masaoka病理分期与重症肌无力Osserman临床分型的关系Masaoka分期[]例数[]Osserman临床分型1[]2A[]2B[]3[]4[]5[]肌无力危象Ⅰ期[]4[]1[]1[]1[]0[]1[]0[]1Ⅱ期[]21[]2[]9[]9[]1[]0[]0[]1Ⅲ期[]12[]2[]4[]6[]0[]0[]0[]1Ⅳ期[]1[]1[]0[]0[]0[]0[]0[]0合计[]38[]6[]14[]16[]1[]1[]0[]3注：χ2=17.86，P<0.051.4.3 术后疗效及转归 38例随访2～24个月，根据Monden［4］标准，结果为术后症状缓解（无症状或轻微症状，不吃药，不影响生活及工作）2例（5.26%）；药物缓解（经用药后症状缓解或轻微症状，不影响生活及工作）27例（71.05%）；部分缓解（虽经用药但症状缓解不显著）7例（18.42%）；无变化（症状同前）1例（2.63%）；死亡1例（2.63%）。术后6个月内8例症状有明显加重，但均经抗胆碱酯酶药、激素及丙种球蛋白治疗后肌无力症状好转。MG伴胸腺瘤的病理分型以AB、B1、B2型为主，AB、B1、B2型胸腺瘤合并MG多处于Ⅱ期和Ⅲ期；其中B1、AB型合并MG发生率较高，其次为B2型（P<0.05），临床分型以2A、2B型为主，术后肌无力危象主要分布在2B、3、4型。2 讨 论重症肌无力合并胸腺组织异常早在1901年被人们开始认识，Laquer等［5］首先报道1例经胸腺切除术治疗MG有效。胸腺在MG发病中具有重要作用，据报道90%MG患者伴胸腺异常，其中70%MG患者伴有胸腺淋巴滤泡增生，10%～15%MG患者伴有胸腺瘤，伴有胸腺瘤的MG发病年龄以40～59为高峰，以男性为多，多为全身型［6］。本研究纳入患者平均（47.21±9.92）岁，男性占68.42%。据Okumura等［7］报道，WHO分类能反映肿瘤细胞的上皮功能，B1型胸腺瘤较好保留了胸腺上皮细胞诱导CD4+、CD8+T细胞功能，其次为AB和B2型，A型和B3型仅有少量功能，而C型胸腺瘤没有功能。A型无伴发重症肌无力者，本组A型均无伴发MG，与其相符。而AB、B1、B2型胸腺瘤均合并MG多处于Ⅱ期和Ⅲ期；其中B1、AB型合并MG发生率较高，其次为B2型（P<0.05），这与国内陈云新等［8］报道B1、B2型胸腺瘤最易伴发MG结果基本一致。B3、C型主要处于Ⅲ、Ⅳ期，其发生率较AB、B1、B2组均低（P<0.05）。C型只有1例，较少见，与Okumura等［7］报道一致，但需大样本的研究进一步证实。该组纳入患者中恶性程度较高的B3、C型并发MG的比例明显低于恶性程度较低的AB、B1型，推测是否恶性程度越高并发MG的可能性越小还有待进一步研究证实。根据Okumra的研究，C型胸腺瘤已没有免疫器官的正常功能，无法诱导免疫细胞产生MG，可能是该型合并MG比例较小其中的原因。Regnard等［9］研究发现，Masaoka分期Ⅰ期和II期患者远期生存率并无差异，但均高于Ⅲ期和IV期患者。本研究发现胸腺瘤病理分型与临床分期有明显的相关性（P<0.05），A型和AB型、B1型患者临床分期多集中在Ⅰ期和Ⅱ期，预后较好。B2、B3、C型为恶性，多在Ⅲ期、Ⅳ期，预后不良。伴胸腺瘤MG患者预后与胸腺瘤病理性质有关，良性胸腺瘤优于恶性胸腺瘤［10］，本组资料提示恶性程度较低的MG患者较恶性程度较高的MG患者预后较好。综上分析，胸腺瘤WHO分类中B类胸腺瘤易伴发MG，其中B1、AB型合并MG发生率较高，预后较好，其次为B2、B3型预后较差（P<0.05），术后肌无力危象主要分布在2B、3、4型。因此结合MG患者的临床分期及病理分型，可以提出更为科学的治疗方案，有利于对术前及术后进行肌无力危象可能性的评估，从而更能积极采取预防措施，减少危象发生，减轻患者痛苦及不必要的经济负担，提高MG患者的防治效果。

目的 分析肝癌动脉期螺旋CT表现,探讨原发性肝癌的血供特点与经肝动脉化疗栓塞疗效及预后的相关性.方法 对69例行至少3次肝动脉化疗栓塞技术(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)治疗的原发性肝癌患者进行疗效及预后随访,并与术前螺旋CT动脉期血供分型对比分析.根据术前动脉期肿瘤CT强化程度,将其血供分为富血供型(均匀强化型+不均匀强化型)和乏血供型(强化不明显型+无明显强化型).根据随访CT肿瘤大小改变、碘油沉积情况及有无新发病变,将近期疗效分为有效和无效.结果 69例中,近期有效27例,近期无效42例.在富血供中有效26例,无效14例;而乏血供中有效仅1例,无效为28例,富血供患者近期疗效优于乏血供(χ2＝40.481,P＜0.001).同时近期有效者的生存状况亦优于无效者(χ2＝22.39,P＜0.001),其6、12、24个月的累积生存率分别为96.30%,89.89%,50.24%和80.95%,45.28%,10.65%.结论 原发性肝癌动脉期血供CT分型与TACE术后的疗效及预后相关,利用动脉期螺旋CT表现进行原发性肝癌血供评估,有助于临床预测原发性肝癌的疗效和预后.

目的 研究高尿酸水平对葡萄糖氧化酶法与己糖激酶法测定血糖的影响。方法 用葡萄糖氧化酶法和己糖激酶法在迈瑞BS300生化分析仪上分别测定42例高尿酸血症患者和50例健康人血糖水平，比较两法结果的差异及相关性。结果 高尿酸血症组葡萄糖氧化酶法和己糖激酶法血糖结果分别为（6.61±1.64）mmol/L和（7.17±1.66）mmol/L，两方法的血糖结果存在差异，葡萄糖氧化酶法受血尿酸影响，结果低于真值，血尿酸浓度与两法结果的差值正相关。结论 应用葡萄糖氧化酶法检测高尿酸血症患者血糖水平会导致结果偏低，需要修正或换用己糖激酶法。

目的:以心电图电压指标估算M-型超声心动图(ultrasonic cardiogram,UCG)测定的室壁相对厚度(relative wall thickness,RWT).方法:收集高血压病患者224例,测量R1、Ravl、Ravf、SⅢ等,求得R1指数、Ravl指数、Ravf指数、Sokolow指数、Cornell指数、Gunner指数,分析心电图指标与UCG测定的 RWT的相关性.结果:心电图指标与RWT相关性普遍较低,相关性最好的为Ravl指数.结论:高血压病患者心电图指标与RWT的相关性普遍较低,但Ravl指数能在一定程度上作为预测RWT的指标.

随着人们生活水平的提高，无症状高尿酸血症发病率呈逐年上升的趋势，越来越引起人们的重视。笔者对2007-10至2009-10基层某单位健康体检人员资料进行了分析，探讨了血尿酸升高与其他疾病的相关性。1 资料与方法1.1 资料 均来自于2007-10至2009-10年某基层单位体检资料，共1672人，其中男1237人，女435人，最大63岁，最小23岁，平均38.9岁，筛选出高血尿酸血症313人，占18.7%。1.2 方法 将全部体检人员按血尿酸水平的高低分为两组：高尿酸组与非高尿酸组，分析体检人群中高尿酸血症与高血压、血脂异常等相关疾病的关系。（1）尿酸用尿酸酶法测定，血清尿酸正常值为：男性210~416 μmol/L，女性150~357 μmol/L，绝经期后接近男性［2］。（2）血压的测定均采用上海医疗器械厂生产的玉兔牌台式水银柱血压计，坐位，臂式袖带法，平静5 min后测量。（3）采用日本LST003全自动生化分析仪，酶法测定血胆固醇、三酰甘油、血糖。（4）B超检查包括肝、胆、胰、脾、肾检查，采用荷兰LP5超声诊断仪，探头频率3.5 MHz，空腹取仰卧位，根据文献［1］测量方法及标准实施，并出具统一报告。1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，两组间采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结 果2.1 高尿酸血症与年龄、性别的关系 高尿酸血症的发病率男性高于女性，但＞50岁组男女性差异无统计学意义；不同年龄组之间患病率差异无统计学意义（χ2=4.04，P=0.1326，表1）。表1 体检人群中高尿酸血症的患病率与年龄、性别的关系年龄组（岁）[]男性体检人数[]阳性人数[]患病率（%）[][]女性体检人数[]阳性人数[]患病率（%）[][]合计体检人数[]阳性人数[]患病率（%）＜40[]895[]157[]17.54[][]39[]2[]5.12①[][]934[]159[]17.0240~50[]618[]134[]21.68[][]51[]5[]9.80①[][]669[]139[]20.78＞50[]57[]13[]22.80[][]12[]2[]16.66[][]69[]15[]21.74合计[]1570[]304[]19.36[][]102[]9[]8.82①[][]1672[]313[]18.72注：阳性表示高尿酸血症；与男性患病率比较，①P＜0.01；不同年龄组之间患病率比较，χ2=4.04，P=0.13262.2 高尿酸血症与相关疾病的关系 高尿酸组313人中发现高血压52人，发病率16.6%，大于非高尿酸组的5.0%；另外，高尿酸组血脂异常、肾结石、血糖升高、脂肪肝的发病率都明显高于非高尿酸组，具有统计学意义（P＜0.05，表2）。表2 体检人群中高尿酸与相关疾病的关系（n; %）相关疾病[]高尿酸组（n=313）[]非高尿酸组（n=1359）[]χ2[]P高血压[]52（16.6）[]68 (5.0)[]51.49[]＜0.01胆固醇高[]43（13.7）[]103（7.5）[]12.11[]＜0.01三酰甘油升高[]89（22.0）[]85 (6.2)[]134.23[]＜0.01肾结石[]35（11.1）[]33 (2.4)[]49.97[]＜0.01血糖升高[]9（6.0）[]6（0.4）[]16.95[]＜0.01脂肪肝[]106（33.8）[]233（17.1）[]44.00[]＜0.013 讨 论尿酸是嘌呤代谢产物，Brand等在1985年首次提出血尿酸水平同冠心病发病率之间存在某些复杂的相关性［3］。近年来，随着人们的生活水平的提高，高尿酸血症呈现出上升的趋势，本研究显示，高尿酸血症患病率18.7%，男性患病率远远高于绝经期以前的女性，女性更年期以后，由于卵巢功能减退，雌激素分泌水平下降，而雌激素有促进尿酸从尿中排出的作用，因此，男性和绝经期后的女性的尿酸水平比绝经期前女性高［4］。北京地区20世纪90年代中期以后的调查显示，男性高尿酸血症的患病率为5.8%~33.1%，女性为2.4%~11.9%［5］, 本次调查男女性患病率均在此范围内。越来越多的研究发现，高尿酸血症与高血压及糖、脂代谢之间都有着密切的关联，是代谢综合征的组成成分之一。本研究发现，冠心病的危险因素高血压、糖尿病、血脂异常，以及脂肪肝在高尿酸组中发病率都比非高尿酸组高，差异有统计学意义。由于尿酸在肾脏代谢，易造成肾间质损害和结石的形成，因此，肾结石的发病率也远远高于非高尿酸组。尿酸在血液中的物理溶解度很低，高尿酸血症时，尿酸微结晶容易析出，沉积于血管壁，直接损伤血管内膜；尿酸能促进血小板黏附、聚集。此外，高尿酸血症也是胰岛素抵抗综合征的标志之一，常合并高血压、高胰岛素血症和三酰甘油代谢紊乱等。尿酸可能通过这些因素的综合作用影响心血管系统［6］。单纯血尿酸升高早期缺乏明显的临床症状，常常在体检或其他疾病的检出中发现，因此，提高门诊体检的检出率，增强无症状高尿酸血症人群的早期健康教育及饮食、运动等综合因素的健康指导，是延缓发生痛风和降低心血管疾病发病率的重要手段之一。

护理人员在肿瘤患者的诊疗过程中起着十分重要的作用。因此，为了更好地为肿瘤患者服务，需要培养肿瘤专科注册护士，以期全方位提高专科护理水平。中国的肿瘤专科注册护士（Oncology Certified Nurse Specialist，OCNS）培训制度均借鉴于欧美西方发达国家的培训体系，并结合国家的具体实际进行完善发展，形成了自己的特点。

目的 分析武警某部处置群体性突发事件因伤减员特点,提出合理应对措施.方法 采取回顾性调查方法,利用SAS统计分析软件对研究结果 进行统计学处理.结果 处置的4起群体性突发事件因伤减员率平均为2.98%,伤势以轻伤为多,伤类以挤压伤和撞击伤为多,伤部以下肢及头颅为多,伤情以软组织挫伤、闭合性骨折为多.结论 武警部队在处置群体性事件时,卫生减员预计以3%为宜,根据调查结果 切实制订卫勤保障预案.

目的 观察替米沙坦联合吲达帕胺对老年高血压伴高尿酸血症患者尿酸的影响.方法 将120例老年高血压患者随机分成3组,每组40例,对照组服用氨氯地平降压治疗(5 mg/d,n=39),替米沙坦组单独服用替米沙坦(80 ms/d,n=38),联合治疗组同时服用替米沙坦(80 ms/d,n=36)与吲达帕胺(1.5 mg,n=36),治疗3个月后分别测血压及空腹血尿酸(serum uric acid,BUA),分别评估对收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)及BUA影响.结果 治疗3个月后,共有113例具有完整的随访信息,3组SBP、DBP均较基线血压显著下降(P<0.01),联合治疗组SBP、DBP降幅均大于对照组及替米沙坦组(P<0.05).BUA水平,替米沙坦组较对照组下降(P<0.05),但联合治疗组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05).结论 替米沙坦与吲达帕胺联合应用能显著增强降压作用;替米沙坦有降低原发性高血压患者BUA水平的作用,但两者联合应用后减弱其降低BUA的作用.

目的 探讨充血性心力衰竭患者血浆可溶性胰岛素生长因子-1(sIGF-1)、肿瘤坏死因子相关的凋亡诱导配体(sTRAIL)、死亡受体(sDR5)水平及其相关性.方法 分别用放射免疫法、酶联免疫吸附法(ELISA)检测80例CHF患者和30例健康人(对照组)血浆sIGF-I、sTRAIL、sDR5水平,用多普勒超声心动图测定CHF患者左室射血分数(LVEF).结果 (1)CHF患者与对照组比较,血浆sIGF-1水平明显降低(P<0.01);sDR5水平明显升高(P<0.01),且随心功能损害程度的加重而发生变化;sTRAIL水平升高(P＞0.05);(2)LVEF与sIGF-1水平呈显著的正相关(r=0.431,P<0.01),与sDR5水平呈显著的负相关(r=-0.524,P<0.01);(3)sIGF-1、sDR5间呈显著的负相关(r=-0.293,P<0.01).结论 血浆sIGF-1、sDR5水平可能是评价CHF患者心功能和心肌细胞凋亡状态有价值的指标之一.

目的 探讨等比重盐酸罗哌卡因腰麻用于择期剖宫产手术的安全性与有效性.方法 200例ASAⅠ～Ⅱ级拟行择期剖宫产足月妊娠产妇,随机分为罗哌卡因组(R组)与布比卡因组(B组),每组100例.均于L3～4间隙穿刺,腰麻给药量分别为:R组0.5%等比重盐酸罗哌卡因2.5 ml(12.5 mg),B组用等效剂量0.5%布比卡因 1.6 ml (8mg),观察胎儿娩出后评分、产妇血压、心率改变及运动神经阻滞时间.结果 两组胎儿娩出评分正常,R组仰卧位低血压及心率减慢发生率显著降低,与B组比较差异有统计学意义(P<0.01).两组感觉阻滞起效时间无差异,R组运动阻滞持续时间明显短于B组,差异有统计学意义(P<0.01).结论 等比重罗哌卡因腰麻对剖宫产产妇术中生理功能干扰小,运动神经阻滞时间短,仰卧位低血压综合征发生率低,可减少麻醉并发症发生机会,提高剖宫产手术麻醉安全性.

目的 为骶管裂孔、骶后孔穿刺点提供解剖测量数据.方法 取成人骶骨137块,观测骶角、骶管裂孔和骶后孔的形态及位置.结果 左右侧骶角同高者占70.8%;不同高者占24.8%;扁平不显占4.4%.骶管裂孔高(18.3±8.6)mm,宽(10.5±2.7)mm.在后正中线上,骶角间点至S2后孔间点为(53.0±8.4)mm,S2后孔间点至S2后孔点为(20.5±2.8)mm.结论 骶管裂孔穿刺点为骶管麻醉常用进针点.对钩形骶骨、骶管中部狭窄、一侧阻滞麻醉不全、只需一侧阻滞麻醉以及经骶后孔穿刺骶管疗法,宜用骶后孔穿刺点.

目的 探讨脑梗死及其梗死部位、病情严重程度对心脏电活动的影响.方法 选择急性脑梗死患者107例为病例组,同期体检健康者79例为健康对照组.分析两组病例中前循环梗死患者与后循环梗死患者及轻症梗死患者与重症梗死患者之间心率变异性(heart rate variability,HRV)指标R-R间期标准差(standard diviation of normal to normal intervals,SDNN)、QT间期离散度(QT dispersion,QTd)及心室晚电位(ventricular late potential,VLP)阳性率的差别.结果 脑梗死患者的SDNN低于健康对照组,而QTd及VLP阳性率高于健康对照组,差异均有统计学意义(P＜0.01).后循环梗死患者的SDNN低于前循环梗死患者,差异有统计学意义(P＜0.05)；而其QTd及VLP阳性率高于前循环梗死患者,差异有统计学意义(P＜0.01).重症梗死患者的SDNN低于轻症梗死患者,而QTd及VLP阳性率高于轻症梗死患者,差异有统计学意义(P＜0.01).结论 脑梗死及其梗死部位、病情严重程度可影响心脏电活动.脑梗死患者,尤其是后循环梗死及重症梗死患者,其SDNN减低,而QTd及VLP阳性率增高.

目的 分析血清MMP-9、endostatin、VEGF水平及临床因素对非小细胞肺癌患者预后的意义.方法 根据112例非小细胞肺癌患者的临床及随访资料,采用Kaplan Meier和Cox模型回归法,分析非小细胞肺癌患者的预后影响因素,包括临床常规因素和基质金属蛋白酶9(MMP-9)、血管内皮生长因子(VEGF)和内皮抑素(ES)等3种肿瘤标记物.结果 单因素分析显示,血清MMP-9、ES水平高低与预后有关,同时男性,PS评分≥3分,临床分期晚,未行系统治疗的患者预后较差.多因素分析表明,治疗前血清MMP-9水平、临床分期、是否行系统治疗是预后的独立影响因素.结论 非小细胞肺癌患者治疗前血清MMP-9水平是预后的独立影响因素,检测治疗前血清MMP-9水平对于临床估计非小细胞肺癌患者预后有着重要意义.