薄 琳;丁静华 综述 苏法仁 审校
. 2012, 23(1): 27-27.
鼻骨骨折是耳鼻咽喉头颈外科的常见病和多发病,鼻骨骨折多发生于鼻骨下段,因为此段骨质薄而宽,且缺乏周围骨质的支撑,比较脆弱,而鼻骨上段厚而窄,比较坚固［1］。鼻骨骨折占面部外伤骨折的59.3%［2］。鼻骨骨折的确诊和及时恰当的治疗,直接影响到面部的美观、鼻腔的生理功能,如处理不当或不及时处理, 易遗留形态多样、复杂的鼻畸形。为此，笔者就鼻骨骨折的诊疗做一综述。1 鼻骨解剖特点鼻位于面部中央,其结构是由骨、软骨及结缔组织组成。额骨、鼻骨和上颌骨额突为支撑外鼻的骨架,筛骨垂直板和犁骨则为外鼻的间接支撑骨骼，鼻骨上有额骨鼻突,下有上颌骨的牙槽突,上部厚而窄，较坚固；下端宽而薄，骨性支架脆弱,缺乏支撑，又无肌肉加固,故多数骨折累及鼻骨下部。2 骨折分类鼻骨骨折分为单纯性鼻骨骨折、粉碎性鼻骨骨折、鼻区骨折、复合骨折及陈旧性鼻骨骨折。单纯性鼻骨骨折是指骨折线为线形，无明显错位或错位较轻的骨折；粉碎性鼻骨骨折是指鼻骨骨质碎裂成3块以上的骨折；鼻区骨折是指鼻骨骨折同时伴有上颌骨额突、鼻中隔、副鼻窦、眶骨骨折及鼻骨间、上颌骨额突间骨缝分离［3］；复合骨折是指合并其他颌面骨和颅骨的骨折，如鼻根部受伤时，同时伴有鼻骨、额骨、筛骨、眼眶骨折为鼻额筛眶复合体骨折；陈旧性鼻骨骨折是指伤后超过2 周，骨折处有骨痂形成、复位困难的鼻骨骨折。3 影像学诊断3.1 X线检查 诊断鼻骨骨折常规采用鼻部侧位片检查，鼻部侧位片可观察鼻骨的线状骨折、横断骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折，但对骨折断端移位不明显、骨折碎片小的较易漏诊。轴位片检查尽管有助于判断鼻骨骨折是左侧或右侧，以及骨折移位情况，但对摄片角度要求较高，拍片常受周围组织结构的重叠影响,不能使无明显错位的骨折线或小骨折碎片得到正确的诊断，目前临床已很少应用。文献［4］报道X线摄片检查对鼻骨骨折的检出率为75.6%。Ashoor对86例鼻骨骨折的患者进行分析，发现30%的患者X线片结果为阴性［4］，因此部分鼻骨骨折不能单纯靠X线片检查来确诊。鼻骨骨折X线检查漏诊的原因主要是鼻骨侧位片仅能显示中线部位前后移位的骨折，不能显示纵行、无移位的斜行骨折，也不能确定是哪一侧鼻骨骨折，对上颌骨额突骨折显示不清；其次是X线照片曝光不足或过度时，X线片质量差，检查者阅片经验欠缺也易漏诊。因此X线检查阳性可作为鼻骨骨折诊断的重要依据，而X线检查阴性也不能完全否定鼻骨骨折的存在。在条件允许时应常规行鼻骨CT检查，进一步明确骨折的部位、程度，为诊断治疗提供依据。 3.2 其他影像学检查 包括鼻骨CR放大摄影检查、钼靶X线摄影、鼻骨CT检查、鼻内镜检查。鼻骨CR放大摄影检查既能观察鼻骨全貌，又能清晰地辨认鼻骨表面的骨纹理及其周围的骨缝［5］；鼻骨钼靶X线摄影能清晰地显示鼻骨的细微结构和周围软组织影像，可提高诊断鼻骨骨折的阳性率。王锡增等［6］认为在观察鼻骨的形态结构和鼻骨的塌陷程度方面，鼻骨钼靶X线的放大摄影优于CT检查；鼻骨普通CT检查可以避免骨折断端的前后重叠,显示的是二维图像，而轴位图像要从立体上把握复杂的骨折全貌难度较大［7］。螺旋CT的三维立体图像可准确、清晰、立体、全面地显示鼻骨、上颌骨额突及周围组织结构，也可精确显示骨折的类型、部位,还能显示鼻腔、鼻中隔、鼻窦、颅底及邻近软组织的情况，弥补了常规X线片和普通CT扫描在这方面的不足［8］。Ohkawa等［9］通过对21例面部外伤患者进行三维CT与二维CT检查比较,结果发现三维CT与二维CT在不同部位的骨折诊断中各具有优势。Remmler等［10］也进行了与Ohkawa等相类似的实验,发现对鼻筛眶复合区移位及主要位于面中部的骨折,联合使用三维CT与二维CT诊断,有较高的准确性。Mayer等［11］研究发现，在面颅骨的骨折及骨折块的移位、水平骨折线的显示方面，三维CT优于二维CT。鼻内镜检查可清楚地显示鼻腔顶部穹窿部、鼻中隔及鼻腔情况，有助于明确骨折部位及有无鼻中隔骨折，因此很多学者认为鼻骨骨折患者应常规行鼻内镜检查［12］。 4 鉴别诊断鼻骨骨折一般有明显的外伤史，根据病史、X线片及CT检查，诊断并不难，但应与正常的骨缝及鼻骨变异进行鉴别，以免误诊。4.1 正常的鼻骨骨缝 因为鼻骨在解剖关系上紧邻上颌骨额突、泪骨和额骨鼻突，它们彼此借骨性连接紧密结合在一起，形成正常的鼻额缝、鼻颌缝和缝间骨。临床中正常的鼻骨骨缝有时易被误诊为骨折。4.2 鼻骨的正常变异 鼻骨骨折还应与鼻骨的正常变异相鉴别，这些正常变异包括鼻骨“内勾”或“外撇”状变异、缝间骨及“驼峰状”或“鹰嘴状”鼻骨尖变异。缝间骨常位于骨缝附近，呈游离的圆形小骨片，与鼻骨尖“驼峰状”或“鹰嘴状”变异一样，均呈镶嵌状而非脱出状；鼻骨的“内勾”或“外撇”变异多表现为两侧鼻骨尖对称性内收或外翘，骨质连续性良好。临床中只要熟悉这些鼻骨的正常变异，阅片时认真仔细，可以避免误诊和漏诊。5 麻醉方法治疗鼻骨骨折常用的麻醉方法是鼻腔黏膜表面麻醉、筛前神经阻滞麻醉、静脉复合麻醉。鼻腔黏膜表面麻醉因易操作、费用低而常用，缺点是术中麻醉不充分，出现疼痛和出血常导致患者恐惧紧张影响手术质量。故术前应做好心理疏导，使患者积极配合手术；筛前神经阻滞麻醉较鼻腔黏膜表面麻醉效果确切，缺点主要有一过性闭睑障碍、鼻背麻木感及眶内血肿形成等并发症，临床应用时一定要注意眶内血肿的发生，眶内血肿为进针时刺破筛前动脉造成眶内出血所致,若不慎刺伤后应立即加压数分钟即可避免眶内血肿的发生。程雷等［13］在鼻骨复位手术中在应用鼻腔黏膜表面麻醉的同时，联合应用筛前神经阻滞麻醉取得了较好的效果，如果为双侧粉碎性骨折,可行双侧筛前神经阻滞麻醉；对于粉碎性、复合性、小儿、不配合手术的成人鼻骨骨折，常采用静脉复合麻醉。静脉复合麻醉不良反应小、术中不需要患者配合，手术质量高、安全可靠。术中常用药物丙泊酚是一种短效，苏醒迅速的静脉麻醉药，该药镇静作用强，同时联合应用镇痛药芬太尼,效果更确切。6 治疗措施6.1 普通鼻骨骨折 通常在鼻腔黏膜表面麻醉下行闭合性鼻骨骨折复位术，术中利用鼻骨复位钳将塌陷的鼻骨向上向外抬起，另一只手按压高起的鼻骨，使鼻骨复位至正常位置。此方法有一定的盲目性，手法需轻柔，复位器需注意勿超过两侧内眦的连线，否则易损伤筛板及筛顶,引起脑脊液鼻漏等颅内并发症。为减少手术的盲目性,刘新刚等［14］在鼻内镜直视下行鼻骨骨折闭合复位，整个手术过程在直视下进行,复位器进入鼻腔的深度易于把握,避免了手术并发症的发生。鼻骨骨折的治疗首先要把骨折的鼻骨复位到原来的位置，然后行鼻腔填塞固定以支撑鼻骨，填塞时松紧要适宜，术后注意保护鼻部，2周内避免受压。鼻骨骨折复位术后应常规行鼻腔填塞固定,鼻腔填塞一般需要2～3 d取出 ,最长者则需要1周或更长时间,对于粉碎性、复合性鼻骨骨折填塞时间需要更长,但最长一般不超过2周。单纯性线性鼻骨骨折鼻腔填塞24 h后即可取出。鼻骨骨折复位术后通常应用凡士林油纱条鼻腔填塞,可起到固定支撑及止血作用,若鼻腔填塞时间过长，多数患者会出现鼻部胀痛，重则出现反射性头痛，患者长时间张口呼吸引起咽喉干燥、疼痛，严重影响了患者的睡眠和休息［15］。因此,近年来采用外被碘仿纱条的橡胶管下鼻道留置，碘仿纱条填塞中鼻道、鼻顶部，术后鼻腔正常通气,可明显减轻鼻额部胀痛及反射性头痛，碘仿纱条可长期填塞，不感染，患者易于接受。笔者在临床实践中,常规鼻骨骨折复位术后用鼻膨胀海绵局部填塞，对于双侧鼻骨骨折及鼻中隔骨折者,采用带通气管的膨胀海绵填塞固定,既可止血,起支撑作用,又不影响鼻腔通气,减少了患者由于鼻塞而产生的不适。对复合性鼻骨骨折的治疗首先要把抢救患者的生命放在首位，维持呼吸道通畅，积极抗休克、止血治疗，待病情稳定后再行鼻面部畸形矫正，恢复鼻腔生理功能。6.2 陈旧性鼻骨骨折 陈旧性鼻骨骨折,由于鼻骨骨折断端骨痂已形成,骨折已畸形愈合致歪鼻畸形，用常规鼻骨复位的方法难以整复,目前常采用微创手术的方法矫正［16］。先在鼻内镜直视下行鼻中隔矫正术，然后在右侧前鼻孔内作小切口，向上潜行分离暴露鼻骨及上颌骨额突。对于一侧鼻骨隆起，另侧鼻骨凹陷的单纯性陈旧性鼻骨骨折畸形，先用骨锉锉低突出的鼻骨, 再将两侧鼻骨凿断；对于鼻背部中段骨折凹陷畸形，应充分暴露上颌骨额突，将两侧上颌骨额突及鼻骨凿断；对于鼻根部凹陷、中隔软骨脱位、鼻尖明显偏离者，切除脱位的中隔软骨，再行双侧截骨。歪曲鼻骨及上颌骨额突处理后，先在内镜直视下检查鼻中隔矫正复位满意后，再用鼻骨复位钳将塌陷的鼻骨及上颌骨额突向上、向外抬起, 同时下压对侧隆起的鼻骨，使之重新对合复位至鼻外形恢复正常、歪鼻完全矫正为止。陈旧性鼻骨骨折导致歪鼻畸形的解剖学基础主要是鼻的骨性锥体异常、鼻中隔偏曲,因此矫正要兼顾功能和美学两方面。陈旧性歪鼻畸形的矫正要遵循以下原则:（1）鼻中隔的矫正；（2）骨性鼻锥的截骨术；（3）用切下的中隔软骨重塑鼻支架(包括鼻尖、鼻小柱等)；（4）鼻背假体植入及鼻甲成形等［17］。鼻内镜技术用于歪鼻畸形的矫正，优势明显：（1）使手术微创、可视化，只切除鼻中隔偏曲部分即可，即使是鼻中隔后方的偏曲畸形，在直视下也能很容易的切除；（2）对组织损伤小，术后局部肿胀轻，并发症减少，降低了手术难度；（3）手术切口灵活性大，对于局限性偏曲，可在内镜直视下完成局限性鼻中隔矫正术，仅需要在偏曲前做切口或在嵴突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，对侧的软骨膜保留完整，从而达到矫正鼻中隔局部偏曲的目的；（4）若有下鼻甲肥大，可同时行下鼻甲骨折端外移术或下鼻甲骨部分切除术。鼻内镜技术在歪鼻畸形整复术中的应用，既矫正了鼻中隔偏曲畸形，又改善了鼻腔功能，具有微创、精确、可视、复发率低、并发症少等优点［16］。
